"Thượng cách" (上膈) — chứng nghẹn ở phần trên. Thiên rất ngắn, chỉ hai trăm chín mươi hai chữ, và bàn một cặp chứng đối nhau:

• Thượng cách — ăn uống vào rồi trào ra ngay, do khí gây nên. Hoàng Đế nói ông đã biết rồi.
• Hạ cách — ăn vào qua một vòng thời gian (khoảng một ngày đêm) mới ra, do trùng gây nên. Đây mới là cái ông chưa hiểu, và là nội dung chính của thiên.

Kỳ Bá giải thích cơ chế của hạ cách theo một chuỗi: mừng giận không thích hợp, ăn uống không điều độ, nóng lạnh trái mùa → nước lạnh chảy vào ruột → trùng bị lạnh → trùng tụ lại, giữ ở hạ quản → trường vị đầy phình → vệ khí không vận hành được → tà khí chiếm chỗ. Người ăn thì trùng bò lên ăn; trùng lên ăn thì hạ quản trống; hạ quản trống thì tà khí thắng → tụ lại thành ung nhọt ở hạ quản → hạ quản bị thắt lại.

Rồi ông dạy phép châm và phép chườm, và kết bằng một lời dặn rất đáng chú ý về điều trị toàn diện: "Điềm đạm vô vi thì mới hành được khí; sau đó dùng vị mặn vị đắng, thì thóc hóa mà xuống được."

释1. Hai chứng cách

氣為上膈者，食飲入而還出，余已知之矣。蟲為下膈，下膈者，食晬時乃出。

Dịch: Hoàng Đế nói: "Khí gây nên chứng thượng cách thì ăn uống vào rồi trào ra ngay — điều ấy ta đã biết rồi.

Trùng gây nên chứng hạ cách. Hạ cách thì ăn vào qua một vòng thời gian mới ra — điều ấy ta chưa hiểu được ý, xin nghe cho hết."

Giảng: Chữ "cách" (膈) vừa chỉ hoành cách mô vừa chỉ sự ngăn cách, tắc nghẽn. Và hai chứng được phân biệt bằng một tiêu chí rất rõ ràng và rất thực dụng: thời gian từ lúc ăn đến lúc nôn ra.

Logic của tiêu chí này rất chặt và vẫn dùng đến nay: thức ăn trào ra càng nhanh thì chỗ tắc càng ở cao; ra càng muộn thì chỗ tắc càng ở thấp. Đây chính là nguyên tắc mà y học hiện nay dùng để định vị tắc nghẽn đường tiêu hóa: nôn ngay sau ăn gợi ý tắc ở thực quản hoặc tâm vị; nôn ra thức ăn cũ của bữa trước gợi ý hẹp môn vị hoặc tắc thấp hơn.

Chữ "tối thời" (晬時) có nghĩa là một vòng đầy đủ của thời gian, tức giáp một ngày đêm. Nôn ra thức ăn đã ăn từ hôm trước là dấu hiệu rất nặng, chỉ ứ đọng lâu ở dạ dày.

Chi tiết Hoàng Đế nói ông đã biết thượng cách rồi cho thấy đây là thiên bổ sung — nó chỉ bàn phần mà các thiên khác chưa nói, tức hạ cách. Tên thiên gọi là "Thượng cách" có lẽ chỉ vì đó là hai chữ mở đầu.

释2. Cơ chế của hạ cách

寒汁流於腸中，流於腸中則蟲寒，蟲寒則積聚，守於下管……人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之，積聚已留，留則癰成，癰成則下管約。

Dịch: Kỳ Bá đáp: "Mừng giận không thích hợp, ăn uống không điều độ, nóng lạnh trái mùa, thì nước lạnh chảy vào trong ruột. Chảy vào trong ruột thì trùng bị lạnh; trùng bị lạnh thì tụ tập lại, giữ ở hạ quản; thì trường vị đầy phình, vệ khí không vận hành được, tà khí chiếm lấy chỗ ấy.

Người ta ăn thì trùng bò lên mà ăn; trùng lên ăn thì hạ quản trống; hạ quản trống thì tà khí thắng nó; tụ tập đã lưu lại, lưu lại thì ung nhọt thành; ung nhọt thành thì hạ quản bị thắt lại.

Giảng: Chuỗi cơ chế này rất đáng đọc vì cấu trúc của nó — một vòng xoáy tự nuôi:

Ăn uống thất thường, nóng lạnh trái mùa
        ↓
Nước lạnh vào ruột → trùng bị lạnh → trùng tụ lại ở hạ quản
        ↓
Trường vị đầy phình → vệ khí không vận hành → tà khí chiếm chỗ
        ↓
Ăn vào thì trùng bò lên ăn → hạ quản trống
        ↓
Hạ quản trống thì tà khí càng thắng
        ↓
Tụ lại lâu → thành ung nhọt → hạ quản thắt lại
        ↓
Càng tắc, càng nôn, càng suy

Điểm đáng chú ý nhất là chỗ "trùng lên ăn thì hạ quản trống": chính hành vi của trùng tạo ra một khoảng trống mà tà khí lấp vào — và như thế vòng xoáy tự nuôi dưỡng chính nó. Đây là kiểu lập luận về vòng lặp bệnh lý mà y học hiện nay rất quen thuộc.

Về trùng (蟲): thời cổ chữ này chỉ ký sinh trùng đường ruột — giun sán. Và điều đáng nói là nhiễm giun sán đúng là một vấn đề rất lớn trong xã hội nông nghiệp cổ, và nó thực sự gây ra các triệu chứng đường tiêu hóa, đau bụng, suy dinh dưỡng. Việc Nội Kinh dành hẳn một thiên cho chứng do trùng gây ra là hợp lý với bối cảnh.

Nhưng cần đọc cho đúng: chuỗi "nước lạnh làm trùng lạnh, trùng lạnh thì tụ lại" là cách giải thích theo lý hàn nhiệt, không phải sinh học ký sinh trùng. Còn mô tả lâm sàng — nôn muộn, đau bụng, bụng đầy phình, ăn vào không xuống — thì vẫn dùng được, và những triệu chứng ấy đúng là có thể gặp trong tắc ruột do búi giun, một biến chứng có thật và từng rất phổ biến.

Phần phân biệt ung trong ống với ung ngoài ống thì rất sắc, và dùng đúng ba tiêu chí:

Dấu hiệu "da trên chỗ ung thì nóng" vẫn là dấu hiệu khám bụng cơ bản: vùng viêm nông thì da nóng đỏ; ổ viêm sâu thì da bên ngoài bình thường mà ấn sâu mới đau.

释3. Phép châm và phép chườm

微按其癰，視氣所行，先淺刺其傍，稍內益深，還而刺之，無過三行，察其沉浮，以為深淺，已刺必熨，令熱入中。

Dịch: Hoàng Đế hỏi: "Châm thế nào?"

Kỳ Bá đáp: "Ấn nhẹ vào chỗ ung, xem khí đi đường nào. Trước hãy châm nông ở bên cạnh nó, rồi dần dần vào sâu hơn, quay lại mà châm — không quá ba lượt. Xét nó chìm hay nổi mà định nông sâu.

Châm xong thì ắt phải chườm, khiến hơi nóng vào bên trong. Mỗi ngày khiến hơi nóng vào trong thì tà khí càng suy, ung lớn mới vỡ.

Phối hợp với ba điều kiêng để trừ cái bên trong. Điềm đạm vô vi thì mới hành được khí. Sau đó dùng vị mặn vị đắng, thì thóc hóa mà xuống được."

Giảng: Phép chữa ở đây gồm bốn phần, và cả bốn đều đáng chú ý.

Thứ nhất, phép châm rất thận trọng. Ba chi tiết:

• "Ấn nhẹ vào chỗ ung, xem khí đi đường nào" — lại là nguyên tắc ấn trước rồi mới châm đã gặp ở thiên 51 và 52. Tay phải biết trước khi kim đi vào.
• "Trước châm nông ở bên cạnh, rồi dần vào sâu hơn" — châm bên cạnh chứ không châm thẳng vào ổ ung, và tiến dần từ nông đến sâu. Đây là kỹ thuật an toàn rất đúng.
• "Không quá ba lượt" — giới hạn rõ ràng, hô ứng với "ngũ quá" của thiên 61 (bổ tả không được quá mức độ).

Thứ hai, phép chườm. "Dĩ thích tất úy" — châm xong ắt phải chườm, làm hơi nóng vào trong, làm hằng ngày. Mục đích: "tà khí càng suy, ung lớn mới vỡ" — tức dùng nhiệt để thúc ổ mủ chín và vỡ ra.

Đây chính là nguyên lý mà y học dân gian và cả y học hiện nay đều dùng: chườm ấm làm ổ áp xe chín nhanh và khu trú lại, dễ dẫn lưu hơn. Nguyên tắc "mủ đã thành thì phải cho ra" của thiên 60 được thực hiện ở đây bằng nhiệt thay vì bằng dao.

Thứ ba, "ba điều kiêng" (參禁 — tham cấm). Kinh văn không nói rõ ba điều gì, và các nhà chú giải giải khác nhau — phần lớn cho là kiêng ăn uống bừa bãi, kiêng nóng lạnh thất thường, kiêng mừng giận quá độ, tức đúng ba nguyên nhân đã nêu ở đầu thiên. Cách giải này hợp lý: chữa thì phải bỏ cái nguyên nhân đã gây ra bệnh, nếu không thì chữa xong lại tái phát.

Thứ tư, và đây là chỗ hay nhất: "điềm đạm vô vi, nãi năng hành khí" — điềm đạm vô vi thì mới hành được khí.

Sáu chữ này đặt trạng thái tinh thần của người bệnh vào trong phác đồ điều trị, ngang hàng với châm và chườm. Vì nguyên nhân đầu tiên của bệnh là "mừng giận không thích hợp", nên điều trị phải bao gồm cả việc làm cho lòng yên lại.

Và thứ tự rất đáng chú ý: điềm đạm trước, rồi mới dùng thuốc. "Điềm đạm vô vi thì mới hành được khí; sau đó dùng vị mặn vị đắng, thì thóc hóa mà xuống được." Tức: tâm yên thì khí mới đi; khí đi rồi thì thuốc mới phát huy.

Chi tiết dùng vị mặn và vị đắng thì hợp với dược lý: mặn thì nhuyễn kiên (làm mềm chỗ cứng), đắng thì giáng tiết (đưa xuống và tháo ra). Đúng hai việc cần làm với một chỗ tắc có khối cứng ở phần dưới.

• 氣為上膈者，食飲入而還出……蟲為下膈，下膈者，食晬時乃出 · Khí vi thượng cách giả, thực ẩm nhập nhi hoàn xuất… trùng vi hạ cách, hạ cách giả, thực tối thời nãi xuất · Thượng cách thì ăn vào trào ra ngay; hạ cách thì qua một ngày đêm mới ra. — Thời gian nôn định vị chỗ tắc.
• 人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之 · Nhân thực tắc trùng thượng thực; trùng thượng thực tắc hạ quản hư; hạ quản hư tắc tà khí thắng chi · Vòng xoáy tự nuôi của bệnh.
• 其癰在管內者，即而痛深，其癰在外者，則癰外而痛浮，癰上皮熱 · Kỳ ung tại quản nội giả, tức nhi thống thâm; kỳ ung tại ngoại giả, tắc ung ngoại nhi thống phù, ung thượng bì nhiệt · Phân biệt ung trong ống với ung ngoài ống.
• 先淺刺其傍，稍內益深……無過三行 · Tiên thiển thích kỳ bàng, sảo nội ích thâm… vô quá tam hành · Châm nông ở bên cạnh trước, rồi dần vào sâu, không quá ba lượt.
• 已刺必熨，令熱入中，日使熱內，邪氣益衰，大癰乃潰 · Dĩ thích tất úy, linh nhiệt nhập trung; nhật sử nhiệt nội, tà khí ích suy, đại ung nãi hội · Châm xong phải chườm, hơi nóng vào trong thì ung mới vỡ.
• 恬憺無為，乃能行氣，後以鹹苦，化穀乃下矣 · Điềm đạm vô vi, nãi năng hành khí; hậu dĩ hàm khổ, hóa cốc nãi hạ hĩ · Điềm đạm vô vi thì mới hành được khí; sau đó dùng vị mặn vị đắng thì thóc hóa mà xuống.

Trương Giới Tân trong Loại Kinh chú ý sự phân biệt thượng cách với hạ cách bằng thời gian nôn, cho rằng đó là chỗ định vị rất giản dị mà chắc chắn: ăn vào trào ra ngay thì bệnh ở trên, qua đêm mới ra thì bệnh ở dưới. Ông cũng đề cao câu "điềm đạm vô vi nãi năng hành khí", bình rằng bệnh do mừng giận sinh ra thì phải trừ mừng giận mới khỏi tận gốc; chỉ châm và uống thuốc thì được một lúc mà thôi.

Mã Thời trong Linh Khu Chú Chứng Phát Vi bàn về phép châm, khen sự thận trọng của nó: ấn trước rồi mới châm, châm bên cạnh chứ không đâm thẳng vào ổ ung, tiến dần từ nông đến sâu, và có giới hạn ba lượt. Ông cho rằng người châm ung nhọt phải học kỹ đoạn này.

Trương Chí Thông trong Linh Khu Tập Chú giải "tham cấm" là ba điều nêu ở đầu thiên — mừng giận, ăn uống, nóng lạnh — và cho rằng cách hiểu ấy hợp với mạch văn nhất.

Các y gia đời sau khi bàn về chứng ế cách (噎膈 — nghẹn nuốt khó, tương ứng phần nào với bệnh thực quản và dạ dày hiện nay) đều dẫn thiên này làm nguồn sớm nhất, dù hệ thống phân loại về sau đã khác nhiều.

• Nguyên tắc thời gian từ lúc ăn đến lúc nôn cho biết chỗ tắc ở đâu vẫn đúng và rất hữu ích khi mô tả triệu chứng cho bác sĩ: nôn ngay sau ăn, nôn sau vài giờ, hay nôn ra thức ăn của bữa trước là ba tình huống rất khác nhau về mức độ.
• Nôn ra thức ăn cũ từ hôm trước là dấu hiệu nặng, gợi ý ứ đọng dạ dày — cần đi khám ngay, không nên theo dõi tiếp tại nhà.
• Chườm ấm làm ổ mủ chín nhanh và khu trú là điều đúng và vẫn dùng. Nhưng với ổ áp xe đã lớn thì chườm không thay được việc dẫn lưu, và không nên tự nặn — đúng theo nguyên tắc của thiên 60.
• Dấu hiệu "da trên chỗ ấy nóng" là cách đơn giản để phân biệt viêm nông với đau sâu: viêm nông thì sờ thấy nóng đỏ; đau sâu mà da ngoài bình thường thì cần khám kỹ hơn.
• Ba nguyên nhân mà thiên nêu — mừng giận thất thường, ăn uống không điều độ, nóng lạnh trái mùa — vẫn là ba yếu tố quen thuộc làm nặng thêm các bệnh dạ dày ruột. Điều trị mà không sửa ba thứ ấy thì hay tái phát.
• Câu "điềm đạm vô vi thì mới hành được khí" rất đáng nhớ với người bệnh tiêu hóa: căng thẳng kéo dài ảnh hưởng thật đến nhu động ruột và tiết dịch vị. Việc làm dịu tinh thần không phải chuyện phụ mà là một phần của điều trị.
• Với người sống ở vùng còn nhiều giun sán, việc tẩy giun định kỳ và ăn chín uống sôi vẫn là biện pháp cơ bản — đây là phần mà y học hiện nay đã giải quyết được triệt để hơn nhiều so với thời Nội Kinh.

• Thiên 60 · Ngọc bản — "mủ đã thành thì phải cho ra"; ở đây dùng nhiệt thay vì dao.
• Thiên 81 · Ung thư — bàn riêng và kỹ về các loại ung nhọt.
• Thiên 19 · Tứ thời khí — phân biệt bệnh ở thượng quản với hạ quản, cùng một nguyên tắc định vị.
• Thiên 47 · Bản tạng — "vị thấp thì hạ quản bị bó, vị kết thì thượng quản bị bó", hô ứng trực tiếp.
• Thiên 51 · Bối du và Thiên 52 · Vệ khí — nguyên tắc ấn trước rồi mới châm.
• Thiên 61 · Ngũ cấm — "bổ tả không được quá mức độ", hô ứng với giới hạn ba lượt châm.
• Thiên 66 · Bách bệnh thủy sinh — ba bộ sinh bệnh, trùng với ba nguyên nhân nêu ở đầu thiên này.