"Hàn nhiệt" (寒熱) — chứng lúc rét lúc nóng. Thiên rất ngắn, chỉ hai trăm sáu mươi chữ, và bàn về một bệnh duy nhất: chứng loa lịch (瘰癧 — hạch nổi thành chuỗi ở cổ và nách, kèm sốt nóng rét).

Thiên gồm ba phần rất gọn.

Phần thứ nhất nêu bản chất của bệnh: đó là "độc khí của chứng thử lũ gây nóng rét, lưu lại trong mạch mà không đi". Và đưa ra một nhận định then chốt: "Gốc của thử lũ đều ở tạng, còn ngọn của nó thì trồi lên ở khoảng cổ và nách."

Phần thứ hai nêu phép chữa dựa trên chính nhận định ấy: "Theo cái gốc của nó mà kéo cái ngọn của nó" — chữa từ tạng để cắt cái ngọn ở cổ. Kèm tiêu chuẩn tiên lượng: hạch còn nổi trong mạch, chưa bám vào cơ nhục bên trong, chưa hóa mủ máu bên ngoài thì dễ trừ. Và hiệu quả: hạch nhỏ như hạt lúa thì "một lần châm là biết, ba lần châm là khỏi".

Phần thứ ba là một bảng tiên lượng sống chết bằng cách lật mí mắt lên xem mạch máu đỏ xuyên qua con ngươi: thấy một mạch thì một năm chết, một mạch rưỡi thì một năm rưỡi… đến ba mạch thì ba năm. Nhưng nếu mạch đỏ không xuống xuyên qua con ngươi thì chữa được.

释1. Loa lịch là gì

此皆鼠瘻寒熱之毒氣也，留於脈而不去者也。

Dịch: Hoàng Đế hỏi Kỳ Bá rằng: "Chứng hàn nhiệt loa lịch ở cổ và nách là do khí gì sinh ra?"

Kỳ Bá đáp: "Đó đều là độc khí của chứng thử lũ gây nóng rét, lưu lại trong mạch mà không đi vậy."

Giảng: Hai tên gọi cần phân biệt:

• Loa lịch (瘰癧) — "loa" là hạt nhỏ, "lịch" là xâu chuỗi. Tên gọi rất hình tượng: các hạch nhỏ nổi lên thành chuỗi, sờ được dưới da vùng cổ và nách.
• Thử lũ (鼠瘻) — "thử" là con chuột, "lũ" là lỗ rò. Chỉ giai đoạn sau, khi hạch vỡ ra và tạo lỗ rò chảy mủ, miệng lỗ ngoằn ngoèo như hang chuột.

Vậy hai tên chỉ hai giai đoạn của cùng một bệnh: loa lịch là lúc còn là hạch, thử lũ là lúc đã vỡ thành rò.

Về mặt bệnh học hiện nay, chứng này tương ứng gần nhất với lao hạch cổ — thể lao ngoài phổi phổ biến nhất, biểu hiện đúng như mô tả: hạch nổi thành chuỗi ở cổ, tiến triển chậm, kèm sốt về chiều và gầy sút, để lâu thì hạch nhuyễn hóa, vỡ ra và tạo lỗ rò rất khó lành, để lại sẹo co kéo. Những lỗ rò ấy chính là hình ảnh mà "thử lũ" mô tả.

Và chính vì đặc điểm sốt nóng rét kéo dài mà thiên được đặt tên là "Hàn nhiệt".

Chi tiết "lưu ư mạch nhi bất khứ" — lưu lại trong mạch mà không đi — là cách Nội Kinh mô tả một bệnh dai dẳng, không tự khỏi. Đây là kiểu diễn đạt đã gặp ở thiên 58 ("tà cũ lưu lại lâu mà không đi") và thiên 66 ("đọng lại không đi, nghỉ lại mà thành tích"). Ba thiên cùng một nhận thức về bệnh mạn tính.

释2. Gốc ở tạng, ngọn ở cổ

鼠瘻之本，皆在於藏，其末上出於頸腋之間，其浮於脈中，而未內著於肌肉，而外為膿血者，易去也。

Dịch: Hoàng Đế hỏi: "Trừ nó thế nào?"

Kỳ Bá đáp: "Gốc của chứng thử lũ đều ở tạng; còn ngọn của nó thì trồi lên ở khoảng cổ và nách.

Cái nào còn nổi trong mạch, mà chưa bám vào cơ nhục bên trong, chưa hóa thành mủ máu bên ngoài — thì dễ trừ."

Hoàng Đế hỏi: "Trừ thế nào?"

Kỳ Bá đáp: "Xin theo cái gốc của nó mà kéo cái ngọn của nó, có thể khiến nó suy đi mà dứt được chứng nóng rét.

Xét kỹ mà ấn theo đường đi của nó rồi cho kim vào; đi chậm đến chậm mà trừ nó. Cái nhỏ như hạt lúa thì một lần châm là biết, ba lần châm là khỏi."

Giảng: Nhận định "gốc ở tạng, ngọn ở cổ nách" là phần có giá trị nhất của thiên, và nó đáng được nhấn mạnh.

Bệnh biểu hiện ở cổ, nhưng Nội Kinh nói rõ: chỗ thấy được chỉ là ngọn; gốc nằm ở tạng bên trong. Cho nên chữa mà chỉ nhằm vào cái hạch ở cổ là chữa ngọn.

Và điều đáng kinh ngạc là nhận định này đúng về mặt bệnh học hiện nay: lao hạch cổ là biểu hiện tại chỗ của một bệnh toàn thân. Vi khuẩn lao vào cơ thể, thường qua phổi, rồi lan theo đường bạch huyết đến hạch. Điều trị lao hạch không phải là mổ lấy hạch ra mà là điều trị lao toàn thân bằng phác đồ thuốc kéo dài. Mổ bóc hạch đơn thuần mà không dùng thuốc thì bệnh tái phát và lan tiếp.

Nói cách khác: "theo cái gốc mà kéo cái ngọn" đúng là nguyên tắc điều trị của bệnh này, dù người xưa hiểu chữ "gốc" theo nghĩa khác.

Nguyên tắc tiêu bản này cũng chính là học thuyết đã nêu ở thiên 52 (Vệ khí), nơi mỗi kinh có gốc ở tứ chi và ngọn ở đầu mặt. Ở đây nó được áp dụng vào một bệnh cụ thể, và thành ra một nguyên tắc điều trị rất sâu sắc: chữa chỗ thấy được thì chỉ xong một nửa; phải truy đến chỗ không thấy.

Tiêu chuẩn tiên lượng ở đây cũng rất rõ ràng và rất thực dụng:

Ba mức này khớp hoàn toàn với diễn tiến thật của lao hạch: giai đoạn đầu hạch còn di động, chưa dính; giai đoạn sau hạch dính vào nhau và vào mô xung quanh; giai đoạn cuối hạch nhuyễn hóa, vỡ, tạo rò. Và đúng là càng sớm càng dễ chữa.

Tiêu chuẩn "đẩy thì di chuyển được" ngầm ẩn ở đây cũng chính là tiêu chuẩn đã dùng ở thiên 57 để phân biệt trường đàm — hạch di động thì nhẹ, hạch dính chặt thì nặng. Nguyên tắc này vẫn là một trong những điều đầu tiên bác sĩ đánh giá khi sờ thấy hạch.

Câu về thủ pháp — "từ vãng từ lai dĩ khứ chi" (đi chậm đến chậm mà trừ nó) — là phép bổ pháp trong châm cứu: chậm thì bổ, nhanh thì tả. Điều này hợp lý: bệnh có gốc ở tạng, tức là bệnh của chính khí hư, nên không thể dùng phép tả mạnh.

释3. Xem mắt mà đoán sống chết

反其目視之，其中有赤脈，上下貫瞳子，見一脈，一歲死……見赤脈不下貫瞳子，可治也。

Dịch: Hoàng Đế hỏi: "Quyết đoán sống chết của nó thế nào?"

Kỳ Bá đáp: "Lật mí mắt lên mà xem: trong đó có mạch đỏ, trên dưới xuyên qua con ngươi.

Thấy mạch đỏ mà không xuống xuyên qua con ngươi thì chữa được."

Giảng: Đoạn này cần đọc với sự phân biệt rõ ràng giữa phần quan sát và phần tiên đoán.

Phần quan sát thì có cơ sở. Việc lật mí mắt xem kết mạc là một động tác khám vẫn dùng đến nay — nó cho biết tình trạng thiếu máu, vàng da, viêm nhiễm. Và ở người mắc bệnh mạn tính nặng lâu ngày, mạch máu kết mạc quả thật có thể giãn, ngoằn ngoèo, tăng sinh — nhất là khi có biến chứng ở mắt. Người xưa quan sát thấy hiện tượng ấy đi kèm với tiên lượng xấu, và điều đó không vô lý.

Hơn nữa, nguyên tắc chung thì đúng: thấy mạch đỏ mà không xuống xuyên qua con ngươi thì chữa được — tức tổn thương càng lan vào trung tâm thì càng nặng. Đây là một nguyên tắc chẩn đoán hợp lý.

Nhưng phần tiên đoán thì đã đi quá xa. Việc quy đổi số mạch thành số năm sống — một mạch một năm, hai mạch hai năm, kể cả "một mạch rưỡi thì một năm rưỡi" — là một sự chính xác giả tạo mà quan sát không thể nào cho phép. Không có cơ chế nào khiến số mạch máu ở kết mạc tương ứng tuyến tính với số năm còn sống.

Đây là một ví dụ rất rõ về một khuynh hướng gặp nhiều lần trong Nội Kinh: một quan sát thật được đẩy thành một hệ thống số học chặt chẽ quá mức. Ta đã gặp điều tương tự ở thiên 60 ("không quá mười lăm ngày mà chết") và thiên 49 ("sắc đỏ bằng ngón tay cái thì ắt chết").

Cách đọc đúng: giữ lấy nguyên tắc, bỏ đi con số. Nguyên tắc là: ở người mắc bệnh mạn tính kéo dài, những thay đổi ở mắt là dấu hiệu bệnh đã ảnh hưởng toàn thân, và càng lan vào trung tâm thì càng nặng. Đó là điều có giá trị. Còn bảng quy đổi năm tháng thì không.

Và cần nói thêm điều này với người đọc hôm nay: lao hạch ngày nay chữa khỏi được hoàn toàn bằng phác đồ thuốc chống lao kéo dài sáu đến chín tháng. Con số "một năm chết, hai năm chết" thuộc về một thời đại chưa có thuốc — không còn áp dụng, và không nên gây lo sợ cho ai.

• 此皆鼠瘻寒熱之毒氣也，留於脈而不去者也 · Thử giai thử lũ hàn nhiệt chi độc khí dã, lưu ư mạch nhi bất khứ giả dã · Đó là độc khí của chứng thử lũ, lưu trong mạch mà không đi.
• 鼠瘻之本，皆在於藏，其末上出於頸腋之間 · Thử lũ chi bản, giai tại ư tạng; kỳ mạt thượng xuất ư cảnh dịch chi gian · Gốc của thử lũ đều ở tạng, ngọn của nó trồi lên ở cổ và nách. — Nhận định then chốt của thiên.
• 其浮於脈中，而未內著於肌肉，而外為膿血者，易去也 · Kỳ phù ư mạch trung, nhi vị nội trước ư cơ nhục, nhi ngoại vi nùng huyết giả, dị khứ dã · Còn nổi trong mạch, chưa bám cơ nhục, chưa hóa mủ máu thì dễ trừ.
• 請從其本引其末，可使衰去，而絕其寒熱 · Thỉnh tòng kỳ bản dẫn kỳ mạt, khả sử suy khứ, nhi tuyệt kỳ hàn nhiệt · Theo cái gốc mà kéo cái ngọn, có thể khiến nó suy đi mà dứt chứng nóng rét.
• 其小如麥者，一刺知，三刺而已 · Kỳ tiểu như mạch giả, nhất thích tri, tam thích nhi dĩ · Hạch nhỏ như hạt lúa thì một lần châm là biết, ba lần châm là khỏi.
• 見赤脈不下貫瞳子，可治也 · Kiến xích mạch bất hạ quán đồng tử, khả trị dã · Thấy mạch đỏ mà không xuống xuyên qua con ngươi thì chữa được.

Trương Giới Tân trong Loại Kinh xem câu "gốc ở tạng, ngọn ở cổ nách" là chỗ cốt của thiên, và bình rằng người đời thấy hạch ở cổ thì chỉ lo trị cái hạch, nào biết hạch ấy chỉ là cái ngọn; không trị được cái gốc thì hạch này lặn hạch khác lại nổi.

Mã Thời trong Linh Khu Chú Chứng Phát Vi chú ý ba mức tiên lượng theo giai đoạn — còn nổi, đã bám cơ nhục, đã hóa mủ — cho rằng đó là lời dạy phải trị sớm, và hô ứng với "thượng công trị vị bệnh" của thiên 55.

Trương Chí Thông trong Linh Khu Tập Chú giải thủ pháp "từ vãng từ lai" là phép bổ, và cho rằng chọn phép bổ là hợp lẽ, vì bệnh này có gốc ở tạng hư, không thể dùng phép tả mạnh mà làm hao thêm.

Về bảng xem mắt đoán năm chết, các nhà chú giải phần lớn chép lại mà bàn rất ít. Một số ghi nhận rằng điều đáng giữ là vế cuối — mạch đỏ không xuyên qua con ngươi thì chữa được — tức nguyên tắc "chưa lan vào trung tâm thì còn cứu".

Các y gia ngoại khoa đời sau, đặc biệt trong các sách về ngoại khoa và chứng dương (ung thư sang dương), đều xếp loa lịch vào nhóm bệnh khó, cần điều trị lâu dài kết hợp trong ngoài — nhất quán với tinh thần "theo gốc kéo ngọn" của thiên này.

• Hạch nổi ở cổ kéo dài là dấu hiệu luôn đáng đi khám, nhất là khi: hạch to dần, không đau, dính chặt không di động, kèm sốt về chiều, ra mồ hôi đêm, sút cân. Đây là bộ triệu chứng của lao hạch — và cũng là bộ triệu chứng cần loại trừ các bệnh lý ác tính.
• Tiêu chuẩn của Nội Kinh — hạch còn di động thì nhẹ, hạch đã dính chặt thì nặng — vẫn là một trong những điều đầu tiên bác sĩ đánh giá khi sờ hạch, và là điều người bệnh cũng có thể tự nhận biết.
• Nguyên tắc "gốc ở tạng, ngọn ở cổ" hóa ra rất đúng: lao hạch là biểu hiện của bệnh toàn thân, và điều trị là dùng thuốc chống lao đủ phác đồ, không phải mổ lấy hạch. Mổ đơn thuần thì bệnh tái phát.
• Tin tốt mà thiên này chưa biết: lao hạch ngày nay chữa khỏi hoàn toàn bằng phác đồ thuốc sáu đến chín tháng, với điều kiện uống đủ và đúng. Bảng "một năm chết, hai năm chết" thuộc về thời chưa có thuốc và không còn áp dụng.
• Điều quan trọng nhất với người đang điều trị: uống thuốc đủ thời gian, không tự bỏ khi thấy đỡ. Bỏ dở là nguyên nhân chính của lao kháng thuốc — thứ khó chữa hơn rất nhiều.
• Nguyên tắc "chữa chỗ thấy được thì chỉ xong một nửa" dùng được rộng: với bất cứ triệu chứng nào tái đi tái lại, câu hỏi đáng đặt không phải "làm sao cho hết triệu chứng" mà "vì sao nó cứ quay lại".
• Việc lật mí mắt xem kết mạc vẫn là động tác khám cơ bản — kết mạc nhợt gợi ý thiếu máu, vàng gợi ý bệnh gan mật. Nhưng không có chuyện đếm mạch máu ở mắt để đoán tuổi thọ.

• Thiên 52 · Vệ khí — học thuyết tiêu bản (gốc và ngọn), được áp dụng vào một bệnh cụ thể ở thiên này.
• Thiên 57 · Thủy trướng — tiêu chuẩn "đẩy thì di chuyển được" để phân biệt khối, cùng một nguyên tắc.
• Thiên 60 · Ngọc bản — "mủ đã thành thì mười phần chết chín"; hô ứng với mức tiên lượng "đã hóa mủ máu thì khó".
• Thiên 55 · Nghịch thuận — "thượng công trị vị bệnh", nền cho việc nhấn mạnh trị sớm.
• Thiên 66 · Bách bệnh thủy sinh — tà lưu lại không đi mà thành tích, cùng một cách hiểu về bệnh mạn tính.
• Thiên 81 · Ung thư — bàn riêng về các loại ung nhọt, trong đó có chứng ở vùng cổ.
• Thiên 21 · Hàn nhiệt bệnh — bàn về các chứng nóng rét khác, đọc kèm để phân biệt.