Ngoại Khoa Kiềm (外科鈐) là hai quyển ngoại khoa, gồm bảy mươi bài. Chữ "kiềm" (鈐) nghĩa là cái khóa, cái then chốt, cũng có nghĩa là binh phù — vật dùng để điều động quân. Đặt tên như vậy, tác giả ngụ ý đây là chìa khóa mở vào một khoa vốn bị coi là "tiểu đạo" trong y giới.

Đây là bộ duy nhất trong Cảnh Nhạc Toàn Thư bàn về thủ thuật. Ngoài lý luận biện chứng quen thuộc, nó chứa những chỉ dẫn rất cụ thể về khi nào rạch mủ, rạch sâu bao nhiêu, dùng loại kim nào, cách cắt lọc mô hoại tử, cách dùng cứu ngải trên nhọt, và cách băng đắp.

Bố cục:

• Quyển 46 — bốn mươi mốt bài tổng luận: mạch hậu, luận chứng, thiện ác thuận nghịch, hư thực, nông sâu, tổng luận trị pháp, bại độc, thác lý, luận hãn hạ, luận cứu pháp, nùng châm biện, luận châm pháp, vi dược, hủ nhục, xá thời tòng chứng, dương khí thoát hãm, ôn bổ án tắc, định thống, sinh cơ thu khẩu, và các bài về thũng dương, hội dương.
• Quyển 47 — hai mươi chín bài theo từng bệnh cụ thể: phát bối, não thư, mấn thư, chá tai, loa lịch, đinh sang, thời độc, phế ung phế nuy, nhũ ung nhũ nham, vị quản ung, phúc ung, trường ung, phụ cốt thư, đồn ung, lưu chú, hạc tất phong, đa cốt thư, hạ cam sang, tiện độc, dương mai sang, nang ung, huyền ung, thoát thư, cước phát, túc cân sang, thận tạng phong sang, liêm sang, thiên bào sang.

Ba điều làm nên đặc điểm của bộ này:

Thứ nhất, nó đưa ngoại khoa về cùng một hệ lý luận với nội khoa. Câu mở đầu bài Luận chứng: "Phàm sang dương chi hoạn, sở nhân tuy đa, kỳ yếu duy nội ngoại nhị tự; chứng hậu tuy đa, kỳ yếu duy âm dương nhị tự. Tri thử tứ giả, tắc tận chi hĩ." Không có hệ thống riêng cho ngoại khoa; vẫn là nội ngoại và âm dương.

Thứ hai, nó rất chú trọng nguyên khí. "Phàm sát ung thư giả, đương tiên sát nguyên khí dĩ biện cát hung" — xét ung thư thì phải xét nguyên khí trước để đoán lành dữ. Đây là chỗ ông khác với nhiều nhà ngoại khoa đương thời vốn chuyên dùng thuốc tiêu độc và thuốc công hạ.

Thứ ba, nó chủ trương can thiệp dứt khoát khi cần. Điều này tưởng mâu thuẫn với điểm thứ hai nhưng thực ra bổ sung cho nhau: chính vì phải giữ nguyên khí nên không được để mủ tự vỡ, vì chờ đợi làm tổn hao khí huyết và khiến ổ mủ lan rộng. "Sang dương thấu mạc, thập vô nhất sinh… thử khả vi đãi nùng tự xuất chi giới dã."

释1. Khung lý luận: nội ngoại và âm dương

Bài Luận chứng dựng toàn bộ khung. Nguyên nhân chia làm hai đường:

Từ trong ra. Có loại do tạng: uất nộ ưu tư, hoặc dâm dục đan độc gây nghịch, chỗ nghịch ở can tỳ phế thận — "thử xuất ư tạng nhi vi nội bệnh chi tối thậm giả dã". Có loại do phủ: ăn uống béo ngọt, rượu nồng nướng quay gây ủng, chỗ ủng ở vị — "thử xuất ư phủ, nhi vi nội bệnh chi sảo thứ giả dã".

Từ ngoài vào. Sáu khí xâm tập, nóng lạnh thất điều, vào kinh lạc thương doanh vệ. Ở đây ông phân theo tốc độ và độ sâu, và cách phân này rất tinh: "Hàn trệ chi độc, kỳ lai từ, lai từ giả kỳ nhập thâm, đa phạm ư cân cốt chi gian, thử biểu bệnh chi thâm giả dã. Phong nhiệt chi độc kỳ lai bạo, lai bạo giả kỳ nhập thiển, đa phạm ư bì phu chi gian, thử biểu bệnh chi thiển giả dã." — độc hàn trệ đến chậm nên vào sâu, thường phạm gân xương; độc phong nhiệt đến dữ nên vào nông, thường phạm da thịt.

Từ đó ra phân biệt ung và thư, phân biệt nền tảng nhất của ngoại khoa cổ truyền:

"Ung giả nhiệt ủng ư ngoại, dương độc chi khí dã, kỳ thũng cao, kỳ sắc xích, kỳ thống thậm, kỳ bì bạc nhi trạch, kỳ nùng dị hóa, kỳ khẩu dị liễm, kỳ lai tốc, giả kỳ dũ diệc tốc. Thử dữ tạng phủ vô thiệp, cố dị trị nhi dị dũ dã."

"Thư giả kết hãm ư nội, âm độc chi khí dã, kỳ thũng bất cao, kỳ thống bất thậm, kỳ sắc trầm hắc, hoặc như ngưu lĩnh chi bì, kỳ lai bất sậu, kỳ dũ tối nan. Hoặc toàn bất tri thống dương, thậm hữu sang độc vị hình, nhi tinh thần tiên khốn, thất ác điệp kiến giả, thử kỳ độc tương phát nhi nội tiên bại, đại nguy chi hậu dã."

Dịch: ung là nhiệt ủng ở ngoài, khí dương độc — sưng cao, màu đỏ, đau dữ, da mỏng và bóng, mủ dễ hóa, miệng dễ khép, đến nhanh mà khỏi cũng nhanh, không dính dáng tạng phủ nên dễ trị. Thư là kết hãm bên trong, khí âm độc — sưng không cao, đau không dữ, màu sẫm đen hoặc như da cổ trâu, đến không đột ngột, khỏi rất khó; có khi hoàn toàn không biết đau ngứa, thậm chí nhọt chưa thành hình mà tinh thần đã kiệt, bảy chứng dữ hiện liền — đó là độc sắp phát mà trong đã bại, dấu cực nguy.

Rồi ông quy tất cả về nguyên khí: "Nhược nguyên khí cường, tắc chính thắng tà, chính thắng tà tắc độc tại phủ, tại phủ giả tiện thị dương độc, cố dị phát dị thu nhi dị trị. Nguyên khí nhược tắc tà thắng chính, tà thắng chính tắc độc tại tạng, tại tạng giả tiện thị âm độc, cố nan khởi nan thu nhi nan trị. Thử trị chi nan dị, toàn tại hư thực."

Và câu dặn quan trọng nhất của cả bộ: "Cố vô luận thũng dương hội dương, đãn giác nguyên khí bất túc, tất đương tiên lự kỳ hà dĩ thu cục, nhi bất đắc bất dự vi chi địa. Vạn vật kiến bệnh trị bệnh, thả cố mục tiền, tắc tiển bất trí hại dã." — bất kể nhọt đang sưng hay đã vỡ, hễ thấy nguyên khí không đủ thì phải nghĩ trước xem rồi sẽ thu dọn thế nào, đừng chỉ thấy bệnh chữa bệnh mà lo trước mắt.

释2. Ngũ thiện thất ác: bảng tiên lượng

Bài Thiện ác thuận nghịch đưa ra bảng tiên lượng kinh điển của ngoại khoa, và bảng này vẫn dùng được vì nó đánh giá toàn thân chứ không chỉ vết thương.

Ngũ thiện — năm dấu lành:

1. Ăn uống như thường, hơi thở yên.
2. Đại tiểu tiện điều hòa, hoặc hơi khô sít.
3. Mủ vỡ sưng giảm, nước dịch không hôi, trong ngoài tương ứng.
4. Thần sắc sáng, tiếng nói trong, thịt lành thịt hỏng phân ranh rõ.
5. Thể khí hòa bình, bệnh và thuốc tương ứng.

Thất ác — bảy dấu dữ:

1. Phiền táo ho luôn, đau bụng khát dữ, khóe mắt hướng về mũi, tiêu chảy không cầm, tiểu như lâm.
2. Hơi thở thoi thóp, mạch và bệnh trái nhau, mủ máu đã ra mà sưng nóng càng dữ, màu mủ hôi bại, đau không dám đến gần.
3. Mắt nhìn không ngay, con ngươi đen co nhỏ, lòng trắng xanh đỏ, đồng tử nhìn ngược, mắt lõm sâu.
4. Thở thô hụt hơi, lờ đờ thích nằm, mặt xanh môi đen, đại tiện vấy bẩn, thịt đen và lõm.
5. Vai lưng cử động khó, tứ chi nặng nề, chỗ đã vỡ xanh đen, gân mục xương đen.
6. Không ăn được, uống thuốc thì nôn, ăn không biết vị, sinh đàm nôn mửa, nghẹn tắc, mình lạnh tự ra mồ hôi, tai điếc hồi hộp, nói năng lộn xộn.
7. Tiếng khàn sắc bại, môi mũi xanh đỏ, mặt và tứ chi phù nề.

Nguyên tắc đọc bảng: "Ngũ thiện giả, bệnh tại phủ, tại phủ giả khinh; thất ác giả, bệnh tại tạng, tại tạng giả nguy dã." Và cách dùng: "Phàm ngũ thiện chi trung, sạ kiến nhất nhị thiện chứng, sang khả trị dã; thất ác chi nội, hốt kiến nhất nhị ác chứng, nghi thâm cụ chi."

Tiết Lập Trai bổ sung một điểm quan trọng: bảy chứng dữ "nãi ngũ tạng khuy tổn chi chứng", phần nhiều do nguyên khí hư yếu, hoặc do mủ ra nhiều, hoặc do hãn hạ sai, hoặc do hàn lương khắc phạt, hoặc do phép trị quá mạnh làm thương vị khí — "dĩ trí chân khí hư nhi tà khí thực, ngoại tự hữu dư nhi nội thực bất túc". Cho nên "bất khả nhân kỳ chứng ác, toại khí nhi bất trị", không được vì thấy chứng dữ mà bỏ không chữa.

释3. Nùng châm biện: khi nào rạch, rạch thế nào

Đây là phần có giá trị thực hành cao nhất của cả bộ, và nó rất chi tiết.

Cách xác định đã có mủ chưa. Tổng hợp từ Tề thị, Ngũ thị và Tiết Lập Trai:

• Lấy tay áp lên: rất nóng thì mủ đã thành và tự mềm; không nóng lắm thì mủ chưa thành.
• Ấn vào thấy rắn chắc thì chưa có mủ; nửa mềm nửa rắn thì đã có mủ.
• "Tiểu án tiện thống giả, nùng thiển dã; đại án phương thống giả, nùng thâm dã. Án chi bất phục khởi giả, nùng vị thành dã; án chi tức phục khởi giả, nùng dĩ thành dã."
• Da mỏng bong lên thì mủ nông.
• Màu đỏ, ấn vào màu không đổi thì mủ đã thành; ấn vào theo tay mà đỏ lên thì cũng có mủ; ấn vào trắng rồi hồi lâu mới đỏ lại thì độc đã dừng lan.

Thời điểm rạch. Nguyên tắc rất rõ: "Nùng sinh nhi dụng châm, khí huyết ký tiết, nùng phản nan thành; nùng thục nhi bất châm, tắc hủ hội ích thâm, sang khẩu nan liễm." — rạch quá sớm thì khí huyết thoát, mủ lại khó thành; mủ chín mà không rạch thì mục nát càng sâu, miệng vết khó khép.

Độ sâu. "Nhược sang thâm nhi châm thiển, nội nùng bất xuất, ngoại huyết phản tiết; nhược sang thiển nhi châm thâm, nội nùng tuy xuất, lương nhục thụ thương."

Với người hư. "Nhược nguyên khí hư nhược, tất tiên bổ nhi hậu châm, vật luận khào thần." Câu "vật luận khào thần" nghĩa là đừng bận tâm đến thuyết kiêng ngày giờ theo thần sát — ông dành hẳn một bài riêng cho việc này (Dụng châm vật kỵ khào thần).

Phản bác việc sợ đau sợ rạch. Đoạn này rất thẳng: "Thường kiến hoạn giả giai úy châm thống nhi bất khẳng dụng, hựu hữu khủng thương nhục nhi bất khẳng dụng, thù bất tri sang tuy phát ư nhục bạc chi sở, nhược kỳ nùng thành tất thũng cao thốn dư, sang bì hựu hậu phân hứa, dụng châm thâm bất quá nhị phân; nhược phát ư bối, tất thũng cao nhị tam thốn, nhập châm chỉ ư thốn hứa. Huống hoạn giả nhục ký dĩ hoại, hà thống chi hữu? Hà thương chi lự?"

Hậu quả của việc chờ tự vỡ. "Phàm sang ký thành nùng, bì phu bất đắc sơ tiết, muội giả đãi kỳ tự xuyên, thù bất tri thiếu tráng nhi sung thực giả, hoặc năng tự giải; nhược lão nhược chi nhân, khí huyết khô cảo, hoặc kiêm công phát thái quá, bất hành châm thích, nùng độc thừa hư nội công, xuyên trường hủ mạc, tiển bất ngộ sự."

Và câu kết đã dẫn ở trên: "Phàm sang dương thấu mạc, thập vô nhất sinh, tuy dĩ đại bổ dược trị chi, diệc bất năng cứu, thử khả vi đãi nùng tự xuất chi giới dã." — nhọt ăn thủng màng thì mười người không một người sống, dù dùng thuốc đại bổ cũng không cứu được; đó là lời răn cho việc ngồi chờ mủ tự ra.

Ông cũng nêu những vị trí cần rạch khẩn cấp bất kể người khỏe yếu: "Độc kết ư giáp hạng hung phúc khẩn yếu chi địa, bất vấn tráng nhược, cấp nghi châm thích, phủ tắc nan trị."

Một mô tả phẫu thuật đáng chú ý. Đoạn về nhọt lưng mô tả kỹ thuật cắt lọc mô hoại tử từng bước: khi thịt giữa đã đen, trong dùng thuốc thác lý làm mạnh tỳ vị, ngoài bôi Ô kim cao lên chỗ đen; chỗ đỏ dần cao lên, chỗ đen dần thấp xuống; đến ngày thứ sáu thứ bảy thì ranh giới đỏ đen tự hiện một đường nứt "như đao hoạch nhiên"; bấy giờ thịt đen tất đã mục. "Đương dụng phi châm lợi tiễn từ từ khứ chi, tu sử bất tri đông thống, bất kiến tiên huyết vi diệu."

Nguyên tắc "không để người bệnh thấy đau, không để thấy máu tươi" chính là nguyên tắc cắt lọc đúng mặt phẳng mô chết — mô hoại tử không có cảm giác và không chảy máu, nên nếu đau hoặc chảy máu tức là đã cắt vào mô sống.

Ông còn nêu một chi tiết giải phẫu thực tế: ở vùng lưng gần cột sống và bả vai, dưới da có một lớp cân; nhọt ở chỗ này thì da tuy vỡ mà lớp cân khó mục, khiến mủ bên trong không ra được, gây trướng đau, khí huyết càng hư, biến chứng trăm mối. "Nhược đãi tự hội, đa trí bất cứu, tất tu khai chi dẫn chi, kiêm dĩ thác lý."

释4. Luận châm pháp và luận cứu pháp

Luận châm pháp phân loại dụng cụ theo mục đích: nhọt sâu ở xương, khí độc lưu chú, lâu không tiêu, thịt mục mà không đau thì dùng phần châm (kim nung nóng); bệnh ở họng thì dùng tam lăng châm; đan độc và nhọt có quầng đỏ nóng rát như bỏng thì dùng biếm thạch chích ra máu để tiết độc — "tắc trọng giả khinh, khinh giả tiêu".

Luận cứu pháp là bài dài, và nguyên tắc chính là cứu sớm: nhọt mới phát mà cứu thì có thể làm tiêu; nhọt đã thành mủ mà không vỡ thì cứu trên đỉnh vài mồi để mở đường cho mủ ra, rồi uống Thập toàn đại bổ thang.

Kèm một cảnh báo an toàn giống như ở môn Phi phong: cứu chỉ hợp người dương hư nhiều hàn, kinh lạc ngưng trệ; nếu hỏa thịnh, mạch sác, khát, đại tiện nóng thì không được thêm lửa ngải.

身宫5. Các nguyên tắc điều trị toàn thân

Tổng luận trị pháp đặt thứ tự ưu tiên: xét nguyên khí trước, rồi mới đến độc.

Bại độc và Thác lý là hai phép đối nhau, và việc chọn giữa chúng là quyết định quan trọng nhất trong ngoại khoa của ông. Bại độc là dùng thuốc thanh nhiệt giải độc để dẹp tà, hợp với người thực. Thác lý là dùng thuốc bổ khí huyết để nâng cho độc ra và cho thịt mọc, hợp với người hư. Chọn sai thì: thực mà thác thì giữ tà lại, hư mà bại độc thì chính khí sụp.

Luận hãn hạ bàn việc dùng phép phát hãn và công hạ trong ngoại khoa, và lập trường của ông là rất dè dặt — chỉ khi có biểu chứng rõ hoặc lý thực rõ.

Xá thời tòng chứng (捨時從證) nêu một nguyên tắc quan trọng: bỏ mùa mà theo chứng. Mùa hè vẫn dùng thuốc ấm nếu chứng là hàn; mùa đông vẫn dùng thuốc mát nếu chứng là nhiệt.

Dương khí thoát hãm và Ôn bổ án tắc là hai bài về tình huống nguy kịch: người bệnh nhọt mà dương khí thoát, biểu hiện mạch vi, chân tay lạnh, mủ loãng không hôi, vết thương không đau, thịt không mọc. Đây là chỗ ông dùng nhân sâm, phụ tử liều cao.

Định thống bàn xử lý đau, và nguyên tắc rất hợp lý: đau có nhiều nguyên nhân, phải trị nguyên nhân chứ không chỉ giảm đau. Đau do mủ tụ chưa thoát thì rạch là hết đau; đau do nhiệt độc thì thanh; đau do hàn ngưng thì ôn; đau do khí huyết hư thì bổ.

Sinh cơ thu khẩu bàn giai đoạn lành vết thương, kèm phần về lỗ rò (thành lậu chứng). Nguyên tắc: vết không khép được là do khí huyết không đủ nuôi, phải bổ trong chứ không phải chỉ đắp ngoài.

Vi dược (圍藥) là kỹ thuật đắp thuốc quanh nhọt để khoanh vùng không cho lan, và Hủ nhục bàn cách xử lý mô hoại tử.

释6. Các bệnh cụ thể — quyển 47

Quyển này gồm hai mươi chín bài, và nhiều bệnh trong đó nhận diện được bằng ngôn ngữ hiện đại:

Phát bối (發背) và Não thư (腦疽) — nhọt lớn ở lưng và gáy, tức carbuncle, thường gặp ở người đái tháo đường và người suy kiệt. Bài Phát bối dài nhất quyển, và mô tả về tỷ lệ tử vong cao cùng tiến triển nhanh ở người già yếu là chính xác.

Chá tai (痄腮) — quai bị.

Loa lịch (瘰癧) — lao hạch cổ. Bài này dài và ông mô tả đặc điểm rất đúng: hạch nổi thành chuỗi, không đau, không nóng, tiến triển chậm, lâu ngày vỡ ra chảy dịch loãng lẫn bã đậu, miệng vết khó khép và hay thành lỗ rò. Ông cũng nhận ra mối liên hệ với thể trạng suy kiệt và với chứng lao.

Đinh sang (疔瘡) — nhọt độc, tương ứng với nhọt do tụ cầu có hoại tử trung tâm, và ông cảnh báo về "đinh sang tẩu hoàng" tức nhiễm trùng huyết.

Thời độc (時毒) — các bệnh nhiễm khuẩn vùng đầu mặt lây thành dịch.

Phế ung phế nuy (肺癰肺痿) — áp xe phổi và xơ phổi. Ông dẫn câu cổ: "Thủy manh tắc khả cứu, nùng thành tức tử", và mô tả dấu hiệu tiên lượng: "Cửu chi, khái nùng như canh mễ chúc giả, bất trị; ẩu nùng nhi chỉ giả, tự dũ dã."

Nhũ ung nhũ nham (乳癰乳岩) — áp xe vú và ung thư vú, có ghi chú chỉ chéo sang Phụ Nhân Quy.

Vị quản ung, Phúc ung, Trường ung (胃脘癰, 腹癰, 腸癰) — các ổ mủ trong ổ bụng. Bài Trường ung mô tả viêm ruột thừa và áp xe ruột thừa: đau quanh rốn, có khi mủ vỡ ra qua rốn, có khi ra theo đại tiện — "duy đại tiện hạ nùng huyết giả, tự dũ dã". Và ông nêu cách chẩn đoán gián tiếp cho các ổ mủ trong: vì mắt không thấy tay không sờ tới được nên "đãn dĩ chẩn mạch nhi biện chi"; vị quản ung thì xét mạch nhân nghênh, "nhược kỳ mạch hồng sác giả, nùng dĩ thành dã".

Phụ cốt thư (附骨疽) — viêm xương tủy, và ông mô tả đúng đặc điểm: đau sâu trong xương, sưng lan tỏa không có ranh giới rõ, da không đổi màu lúc đầu, vỡ ra chảy mủ lâu không khỏi.

Đa cốt thư (多骨疽) — xương chết bong ra từ ổ viêm xương mạn, một biến chứng của bệnh trên và là mô tả chính xác của sequestrum.

Hạc tất phong (鶴膝風) — sưng khớp gối to như đầu gối hạc trong khi đùi và cẳng teo nhỏ; tương ứng với lao khớp gối và viêm khớp mạn.

Lưu chú (流注) — ổ mủ di chuyển, tức áp xe lạnh.

Hạ cam sang, Tiện độc, Dương mai sang (下疳瘡, 便毒, 楊梅瘡) — nhóm bệnh lây qua đường tình dục. Dương mai sang là giang mai, và việc nó có mặt ở đây là một mốc lịch sử: giang mai lan đến Trung Hoa khoảng năm 1505, tức chỉ khoảng nửa thế kỷ trước khi Cảnh Nhạc sinh ra. Đây là một bệnh mới đối với y học Trung Hoa, và ông ghi nhận các phương điều trị dùng thủy ngân — "bí truyền thủy ngân cao".

Thoát thư (脫疽) — hoại tử ngón chân ngón tay, tương ứng với hoại thư do tắc mạch và biến chứng bàn chân đái tháo đường. Ông ghi rằng khi ngón đã đen thì phải cắt bỏ sớm ở chỗ ranh giới, nếu để lan lên thì không cứu được.

Túc cân sang, Liêm sang (足跟瘡, 臁瘡) — loét gót chân và loét cẳng chân mạn tính, tức loét tĩnh mạch và loét do tì đè.

Thiên bào sang (天泡瘡) — bệnh bọng nước ngoài da.

凡瘡瘍之患，所因雖多，其要惟內外二字；證候雖多，其要惟陰陽二字。 Phàm sang dương chi hoạn, sở nhân tuy đa, kỳ yếu duy nội ngoại nhị tự; chứng hậu tuy đa, kỳ yếu duy âm dương nhị tự. Phàm cái hoạn nhọt loét, nguyên nhân tuy nhiều nhưng chỗ cốt yếu chỉ hai chữ trong ngoài; chứng hậu tuy nhiều nhưng chỗ cốt yếu chỉ hai chữ âm dương. — 論證

癰者熱壅於外，陽毒之氣也⋯疽者結陷於內，陰毒之氣也。 Ung giả nhiệt ủng ư ngoại, dương độc chi khí dã… thư giả kết hãm ư nội, âm độc chi khí dã. Ung là nhiệt ủng ở ngoài, khí dương độc; thư là kết hãm bên trong, khí âm độc. — 論證

此治之難易，全在虛實。實者易而虛者難也。 Thử trị chi nan dị, toàn tại hư thực. Thực giả dị nhi hư giả nan dã. Chỗ khó dễ của việc chữa hoàn toàn nằm ở hư thực: thực thì dễ mà hư thì khó. — 論證

但覺元氣不足，必當先慮其何以收局。 Đãn giác nguyên khí bất túc, tất đương tiên lự kỳ hà dĩ thu cục. Hễ thấy nguyên khí không đủ thì phải nghĩ trước xem rồi sẽ thu dọn thế nào. — 論證

五善者，病在腑，在腑者輕；七惡者，病在臟，在臟者危也。 Ngũ thiện giả, bệnh tại phủ, tại phủ giả khinh; thất ác giả, bệnh tại tạng, tại tạng giả nguy dã. Năm dấu lành là bệnh ở phủ, ở phủ thì nhẹ; bảy dấu dữ là bệnh ở tạng, ở tạng thì nguy. — 善惡順逆

不可因其證惡，遂棄而不治。 Bất khả nhân kỳ chứng ác, toại khí nhi bất trị. Không được vì thấy chứng dữ mà bỏ không chữa. — 善惡順逆（引薛立齋）

膿生而用針，氣血既泄，膿反難成；膿熟而不針，則腐潰益深，瘡口難斂。 Nùng sinh nhi dụng châm, khí huyết ký tiết, nùng phản nan thành; nùng thục nhi bất châm, tắc hủ hội ích thâm, sang khẩu nan liễm. Mủ chưa chín mà rạch thì khí huyết đã thoát, mủ lại khó thành; mủ chín mà không rạch thì mục nát càng sâu, miệng vết khó khép. — 膿針辨

小按便痛者，膿淺也；大按方痛者，膿深也。按之不復起者，膿未成也；按之即復起者，膿已成也。 Tiểu án tiện thống giả, nùng thiển dã; đại án phương thống giả, nùng thâm dã. Án chi bất phục khởi giả, nùng vị thành dã; án chi tức phục khởi giả, nùng dĩ thành dã. Ấn nhẹ đã đau là mủ nông; ấn mạnh mới đau là mủ sâu. Ấn xuống không bật lên là mủ chưa thành; ấn xuống bật lên ngay là mủ đã thành. — 膿針辨

患者肉既已壞，何痛之有？何傷之慮？ Hoạn giả nhục ký dĩ hoại, hà thống chi hữu? Hà thương chi lự? Chỗ ấy thịt đã hỏng rồi, còn đau gì nữa? còn lo tổn thương gì nữa? — 膿針辨

瘡瘍透膜，十無一生⋯此可為待膿自出之戒也。 Sang dương thấu mạc, thập vô nhất sinh… thử khả vi đãi nùng tự xuất chi giới dã. Nhọt ăn thủng màng thì mười người không một người sống… đó là lời răn cho việc ngồi chờ mủ tự ra. — 膿針辨

當用鈚針利剪徐徐去之，須使不知疼痛，不見鮮血為妙。 Đương dụng phi châm lợi tiễn từ từ khứ chi, tu sử bất tri đông thống, bất kiến tiên huyết vi diệu. Nên dùng dao mỏng kéo sắc từ từ cắt bỏ đi, cốt sao người bệnh không thấy đau và không thấy máu tươi là khéo. — 膿針辨

若元氣虛弱，必先補而後針，勿論尻神。 Nhược nguyên khí hư nhược, tất tiên bổ nhi hậu châm, vật luận khào thần. Nếu nguyên khí hư yếu thì phải bổ trước rồi mới rạch, đừng bận tâm đến thuyết kiêng ngày giờ. — 膿針辨

毒結於頰項胸腹緊要之地，不問壯弱，急宜針刺，否則難治。 Độc kết ư giáp hạng hung phúc khẩn yếu chi địa, bất vấn tráng nhược, cấp nghi châm thích, phủ tắc nan trị. Độc kết ở má, cổ, ngực, bụng là những chỗ hệ trọng thì bất kể khỏe yếu đều phải rạch gấp, không thì khó chữa. — 膿針辨

淺宜砭而深宜刺。 Thiển nghi biếm nhi thâm nghi thích. Nông thì nên chích, sâu thì nên rạch. — 膿針辨

癰 / 疽 (ung / thư) — phân biệt nền tảng: ung là nhiệt ủng ở ngoài thuộc dương độc, sưng cao đỏ đau, dễ trị; thư là kết hãm bên trong thuộc âm độc, sưng thấp sẫm ít đau, khó trị.

癤 (tiết) — nhọt nhỏ; theo phân loại kích thước: một đến hai tấc là tiết, ba đến năm tấc là ung, một thước là thư.

五善七惡 (ngũ thiện thất ác) — bảng tiên lượng đánh giá toàn thân, không chỉ vết thương.

敗毒 / 托裡 (bại độc / thác lý) — hai phép đối nhau: thanh nhiệt giải độc cho người thực, và bổ khí huyết nâng cho độc ra cho người hư.

膿針辨 (nùng châm biện) — phép biện định mủ đã thành chưa và rạch thế nào.

圍藥 (vi dược) — thuốc đắp quanh nhọt để khoanh vùng không cho lan.

腐肉 (hủ nhục) — mô hoại tử; phần bàn cách cắt lọc.

尻神 (khào thần) — thuyết kiêng ngày giờ theo vị trí của "thần" trên thân người; Cảnh Nhạc bác bỏ khi có chỉ định rạch.

捨時從證 (xá thời tòng chứng) — bỏ mùa mà theo chứng khi chọn tính hàn nhiệt của thuốc.

附骨疽 / 多骨疽 (phụ cốt thư / đa cốt thư) — viêm xương tủy và mảnh xương chết bong ra từ ổ viêm mạn.

瘰癧 (loa lịch) — hạch cổ nổi thành chuỗi, tương ứng với lao hạch.

脫疽 (thoát thư) — hoại tử đầu chi, tương ứng với hoại thư do tắc mạch.

楊梅瘡 (dương mai sang) — giang mai; một bệnh mới đối với y học Trung Hoa vào thời tác giả.

Về vị trí trong ngoại khoa học. Ngoại khoa Trung Hoa đời Minh có ba dòng: dòng "chính tông" của Trần Thực Công với Ngoại Khoa Chính Tông, thiên về thủ thuật và thuốc ngoài; dòng "toàn sinh" thiên về nội trị; và dòng của Tiết Lập Trai nhấn mạnh bổ tỳ thận. Ngoại Khoa Kiềm thuộc dòng thứ ba và chịu ảnh hưởng Tiết Lập Trai rất nặng — phần lớn các bài đều dẫn ý kiến của Tiết. Nhưng Cảnh Nhạc khác Tiết ở chỗ ông tích cực hơn nhiều với thủ thuật.

Về giá trị của phần thủ thuật. Bài Nùng châm biện được đánh giá là một trong những mô tả sớm và hợp lý nhất về chỉ định rạch dẫn lưu ổ mủ trong y văn Trung Hoa. Các nguyên tắc nêu trong đó — xác định mủ đã thành bằng khám, rạch đúng thời điểm, rạch đủ sâu nhưng không quá, dẫn lưu triệt để, cắt lọc mô chết theo mặt phẳng không đau không chảy máu, bổ toàn thân trước khi can thiệp ở người yếu, và không để ổ mủ ở vùng nguy hiểm tự vỡ — đều trùng với nguyên tắc ngoại khoa hiện đại.

Về chỗ hạn chế. Không có khái niệm vô khuẩn, không có gây mê, không có kháng sinh. Điều này khiến tỷ lệ thành công của các thủ thuật mô tả ở đây thấp hơn rất nhiều so với những gì có thể đạt được ngày nay, và khiến nhiều bệnh được mô tả là "bất trị" thực ra là chữa được.

Phần dương mai sang dùng thủy ngân, phương pháp chuẩn của cả Đông và Tây y suốt bốn thế kỷ cho đến khi có penicillin, và là phương pháp độc hại nghiêm trọng.

Về ảnh hưởng ở Việt Nam. Phần ngoại khoa trong Y Tông Tâm Lĩnh chịu ảnh hưởng của cả Trần Thực Công lẫn Cảnh Nhạc. Hải Thượng Lãn Ông theo Cảnh Nhạc trong việc nhấn mạnh đánh giá nguyên khí trước khi quyết định công hay bổ ở bệnh nhọt loét.

Nguyên tắc cốt lõi vẫn đúng: ổ mủ phải được dẫn lưu. Câu "ung nhi bất châm, tắc hủ hội ích thâm" và lời răn về việc chờ mủ tự vỡ là nguyên tắc ngoại khoa cơ bản mà ngày nay diễn đạt là "ubi pus, ibi evacua" — có mủ thì phải tháo mủ. Kháng sinh không thay thế được dẫn lưu, vì thuốc không thấm vào ổ mủ.

Cách nhận biết ổ mủ đã chín. Các dấu Cảnh Nhạc mô tả vẫn là cách khám lâm sàng: vùng sưng nóng, ấn thấy mềm ở giữa, có cảm giác "sóng vỗ" (ấn xuống bật lên), da mỏng bóng. Nếu ấn còn cứng đều thì mủ chưa tụ.

Nhưng đừng tự rạch. Đây là chỗ phải đọc sách với giới hạn rõ ràng. Tự chích nặn nhọt tại nhà, đặc biệt là nhọt vùng mặt — khu vực từ khóe mắt đến khóe miệng — có nguy cơ đẩy vi khuẩn vào xoang tĩnh mạch hang. Chính Cảnh Nhạc cũng nêu vùng má cổ ngực bụng là "khẩn yếu chi địa" cần xử lý gấp bởi người có nghề.

Nhọt lớn ở lưng gáy là dấu hiệu cần đi khám. Mô tả của ông về "phát bối" và "não thư" — nhọt lớn nhiều ngòi, tiến triển nhanh, thường ở người già yếu — tương ứng với carbuncle, và ngày nay đây là chỉ định tầm soát đái tháo đường. Tỷ lệ tử vong cao mà ông ghi nhận phản ánh thực tế trước kháng sinh.

Loét chân lâu lành. Bài Liêm sang và Túc cân sang mô tả loét cẳng chân và gót chân mạn tính. Ngày nay nguyên nhân thường gặp là suy tĩnh mạch, đái tháo đường và tì đè; điều trị cần xác định nguyên nhân chứ không chỉ đắp thuốc, và nhận xét của ông rằng "vết không khép được là do khí huyết không đủ nuôi, phải bổ trong chứ không chỉ đắp ngoài" đúng về nguyên tắc: dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết và tuần hoàn quyết định việc lành vết thương.

Hoại tử đầu chi. Bài Thoát thư mô tả bàn chân đái tháo đường và hoại thư do tắc mạch. Khuyến cáo của ông về việc cắt bỏ sớm ở ranh giới vẫn là nguyên tắc, nhưng ngày nay mục tiêu là bảo tồn tối đa bằng cách can thiệp mạch máu và kiểm soát nhiễm trùng. Người đái tháo đường cần kiểm tra bàn chân hằng ngày — một vết xước nhỏ có thể dẫn đến cắt cụt.

Hạch cổ nổi thành chuỗi. Mô tả "loa lịch" khá đặc trưng cho lao hạch, bệnh vẫn còn phổ biến. Hạch cổ không đau, tiến triển chậm, tồn tại quá vài tuần, đặc biệt kèm sốt về chiều và sút cân, là chỉ định đi khám và xét nghiệm.

Bệnh lây qua đường tình dục. Ba bài về hạ cam, tiện độc và dương mai ghi nhận nhóm bệnh này từ bốn trăm năm trước. Ngày nay giang mai chữa khỏi hoàn toàn bằng penicillin, và điều quan trọng là xét nghiệm sớm cùng điều trị cả bạn tình. Tuyệt đối không dùng bất cứ chế phẩm thủy ngân nào.

Đừng kiêng ngày giờ. Bài Dụng châm vật kỵ khào thần đáng được nhắc lại: khi có chỉ định can thiệp thì làm ngay, không hoãn vì lý do ngày giờ. Chậm trễ trong nhiễm trùng ngoại khoa là yếu tố tiên lượng xấu.

Giới hạn cần nhớ. Hai quyển này mô tả ngoại khoa trước vô khuẩn, gây mê và kháng sinh. Không nên dùng bất kỳ kỹ thuật nào trong đây để tự xử lý. Giá trị còn lại nằm ở ba chỗ: các dấu hiệu khám lâm sàng để nhận biết ổ mủ và đánh giá mức độ nặng; bảng ngũ thiện thất ác như một khung đánh giá toàn thân; và nguyên tắc rằng thể trạng người bệnh quyết định kết quả không kém gì bản thân tổn thương.

Tạp Chứng Mô (quyển 10–37) có nhiều môn liên quan. Môn Nhũ ung nhũ nham ở đây được chỉ chéo sang Phụ Nhân Quy; các chứng ngoài da như Thiên bào sang, Liêm sang có liên hệ với môn Thấp chứng; và Loa lịch liên hệ với môn Hư tổn vì hai bệnh thường đi cùng nhau.

Truyền Trung Lục (quyển 1–3) cung cấp khung âm dương hư thực mà bài Luận chứng áp dụng nguyên vẹn. Bài Ôn bổ án tắc ở đây là ứng dụng trực tiếp của học thuyết mệnh môn.

Bản Thảo Chính (quyển 48–49) chứa phần dược tính của các vị thường dùng trong ngoại khoa: kim ngân hoa, liên kiều, hoàng kỳ, xuyên sơn giáp, tạo giác thích, nhũ hương, một dược.

Tân Phương Bát Trận (quyển 50–51) có riêng nhân trận (因陣) dành cho các phương dùng ngoài, trong đó bài Nhân lược nêu rõ: "Ung độc chi khởi, thũng khả phu dã; xà trùng chi hoạn, độc khả giải dã; thang hỏa thương kỳ cơ phu, nhiệt khả tán dã; điệt đả thương kỳ cân cốt, đoạn khả tục dã."

Ngoại Khoa Kiềm Cổ Phương (quyển 64) là quyển cuối cùng của toàn thư, chứa toàn bộ phương thuốc được nhắc tên trong hai quyển này: các loại cao dán, thuốc bột rắc, thuốc rửa, thuốc đắp quanh, cùng các phương uống trong.