Phụ Nhân Quy (婦人規) là hai quyển chuyên về phụ khoa và sản khoa, gồm tám mươi ba bài chia làm chín loại. Chữ "quy" (規) nghĩa là cái compa, cái khuôn mẫu — tác giả coi đây là quy phạm hành nghề cho một chuyên khoa.

Bài mở đầu xác định phạm vi rất rõ, và cách xác định ấy đáng chú ý: "Phụ nhân chư bệnh, bản dữ nam tử vô dị, nhi kỳ hữu dị giả, tắc duy kinh thủy, thai sản chi thuộc." Vì vậy bộ này chỉ liệt chín loại: kinh mạch, thai dựng, sản dục, sản hậu, đới trọc, nhũ bệnh, tử tự, trưng hà, tiền âm. Mọi chứng khác giống nam giới thì đã có ở Tạp Chứng Mô, không cần chép lại.

Bố cục:

• Quyển 38 — tổng luận (2 bài), kinh mạch loại (15 bài), thai dựng loại (13 bài).
• Quyển 39 — sản dục loại (14 bài), sản hậu loại (12 bài), đới trọc loại (4 bài), nhũ bệnh loại (5 bài), tử tự loại (5 bài), trưng hà loại (5 bài), tiền âm loại (7 bài).

Ba điều làm nên giá trị riêng của bộ này:

Thứ nhất, nó bác một giáo điều sản khoa. Bài Luận sản hậu đương đại bổ khí huyết phản bác câu của Chu Đan Khê "sau đẻ phải đại bổ khí huyết, mọi bệnh khác để sau" — và đây là một trong những lần hiếm hoi Cảnh Nhạc bác một chủ trương bổ, chứ không phải một chủ trương hàn lương.

Thứ hai, nó chứa những hướng dẫn hộ sinh rất cụ thể và rất nhân văn, đặc biệt là các bài Ổn bà, Sản yếu, Lục nghịch sản. Phần này gần với một cẩm nang thực hành hơn là y thư lý luận.

Thứ ba, nó có một tiểu luận riêng về hiếm muộn — Nghi Lân sách — gồm hai mươi bốn điều chia năm loại, mà tác giả nói là đúc từ kinh nghiệm của chính mình: "Tân ư vãn niên đắc tử, suất giám hồ thử."

释1. Tổng luận: vì sao chữa cho phụ nữ khó

Bài Luận nan dị mở bằng câu tục ngữ đương thời: "Ninh trị thập nam tử, mạc trị nhất phụ nhân" — thà chữa mười người đàn ông còn hơn chữa một người đàn bà.

Ông phân tích nguyên nhân thành hai tầng, và cả hai đều không quy lỗi cho bệnh lý.

Tầng thứ nhất là hoàn cảnh sống: "Phụ nhân chi bệnh, bản dữ nam tử đồng, nhi phụ nhân chi tình, tắc dữ nam tử dị. Cái dĩ phụ nhân u cư đa uất, thường vô sở thân." Rồi liệt kê: hoặc có điều ôm ấp mà không được bày tỏ, hoặc có bệnh mà không thể nói với người, hoặc tin thầy cúng, hoặc sợ thuốc — cho nên bệnh bám chặt, rễ sâu gốc vững, mà chữa mới khó.

Tầng thứ hai là trở ngại kỹ thuật do lễ giáo, và đoạn này là một phê bình xã hội thẳng thắn: nhà giàu sang thì người bệnh ở trong buồng kín, sau màn trướng, lại còn lấy khăn lụa phủ tay — "ký bất năng hành vọng sắc chi thần, hựu bất năng tận thiết mạch chi xảo". Không xem được sắc, không xem kỹ được mạch, nếu mạch không khớp thì buộc phải hỏi nhiều; hỏi nhiều thì người nhà cho là thầy học không tinh, rồi đâm ra không tin cả thuốc.

Câu kết rất sắc: "Vọng văn vấn thiết, dục ư tứ giả khứ kỳ tam, ngô khủng thần y bất thần hĩ."

释2. Kinh mạch loại — quyển 38

Kinh mạch chi bản truy nguồn gốc của kinh nguyệt qua ba tầng. Tầng một: kinh gốc ở xung mạch, vì "tạng phủ chi huyết giai quy xung mạch, nhi xung vi ngũ tạng lục phủ chi huyết hải". Tầng hai: nhưng huyết khí hóa ra từ thủy cốc, mà biển thủy cốc ở Dương minh — dẫn Nuy luận để chứng minh xung mạch hợp với Dương minh ở tông cân, "nhi Dương minh vi chi trưởng". Tầng ba, kết luận: "Cố nguyệt kinh chi bản, sở trọng tại xung mạch, sở trọng tại vị khí, sở trọng tại tâm tỳ sinh hóa chi nguyên nhĩ."

Ông cũng giải nghĩa chữ "kinh" bằng nhịp trời: "Nữ thể thuộc âm, kỳ khí ứng nguyệt, nguyệt dĩ tam tuần nhi nhất doanh, kinh dĩ tam tuần nhi nhất chí, nguyệt nguyệt như kỳ, kinh thường bất biến, cố vị chi nguyệt kinh, hựu vị chi nguyệt tín. Phu kinh giả, thường dã."

Kinh mạch chư tạng bệnh nhân mở rộng phạm vi tạng liên quan. Sách cũ nói tâm chủ huyết, can tàng huyết, tỳ thống huyết, nên thương tổn ba tạng ấy đều gây bệnh kinh. Cảnh Nhạc bổ sung phế: "Bất tri huyết chi hành dữ bất hành, vô bất do khí", dẫn Kinh mạch biệt luận về đường đi của tinh khí từ vị lên tỳ, từ tỳ lên phế rồi mới bố ra các kinh. Từ đó: "Huyết thoát giả đương ích khí, khí trệ giả đương điều khí, khí chủ ư phế, kỳ nghĩa khả tri."

Và ông nêu quy luật diễn tiến: bệnh khởi ở tâm phế can tỳ, nhưng khi nặng thì bốn tạng chuyển dời, "tất quy tỳ thận". Câu kết lặp lại mệnh đề quen thuộc của ông, chỉ đổi một chữ cho hợp cảnh: "Dương tà chi chí, hại tất quy âm; ngũ tạng chi thương, cùng tất cập thận."

Kèm một cảnh báo rất nghiêm: khi tỳ thận đã đại thương, nguồn suối cạn dần, kinh từ nhạt màu đến ít dần, từ ít dần đến dứt hẳn — đó là khô kiệt đã lắm. "Muội giả vô tri, do vân tích huyết, nhi thông chi phá chi, họa bất toàn chủng hĩ."

Kinh bất điều là bài trung tâm của loại này. Ông dẫn hai thuyết cổ điển: Đan Khê nói "đến sớm là huyết nhiệt, đến muộn là huyết hư"; Vương Tử Hanh nói "dương thái quá thì đến sớm, âm bất cập thì đến muộn". Rồi ông chỉnh lại cả hai bằng cách thêm biến số hư thực:

"Nhiên tiên kỳ nhi chí, tuy viết hữu hỏa, nhược hư nhi hiệp hỏa, tắc sở trọng tại hư, đương dĩ dưỡng doanh an huyết vi chủ. Hĩ diệc hữu vô hỏa nhi tiên kỳ giả, tắc hoặc bổ trung khí, hoặc cố mệnh môn, giai bất nghi quá dụng hàn lương dã." Và ngược lại, đến muộn tuy thuộc huyết hư nhưng cũng có loại huyết nhiệt mà táo ứ, phải thanh bổ; có loại huyết nghịch mà lưu trệ, phải sơ lợi.

Hai câu chốt của bài rất đáng nhớ: "Hư giả cực đa, thực giả cực thiểu", và "Điều kinh chi yếu, quý tại bổ tỳ vị dĩ tư huyết chi nguyên, dưỡng thận khí dĩ an huyết chi thất. Tri tư nhị giả, tắc tận thiện hĩ."

Ông còn thêm một dặn dò sinh hoạt rất cụ thể: "Phàm kinh hành chi tế, đại kỵ hàn lương đẳng dược, ẩm thực diệc nhiên."

Các bài tiếp theo chẻ chứng kinh không đều thành năm loại theo cơ chế — huyết nhiệt kinh tảo, huyết nhiệt kinh trì, huyết hàn kinh trì, huyết hư kinh loạn, thận hư kinh loạn — một cách phân loại chi tiết hơn hẳn cặp "sớm nhiệt muộn hư" mà ông vừa phê bình. Riêng thận hư kinh loạn là loại ông thêm vào, dành cho trường hợp kinh khi sớm khi muộn không theo quy luật nào, mà gốc ở mệnh môn.

Loại này còn có các bài Kinh kỳ phúc thống, Băng lâm kinh lậu bất chỉ, Sát huyết tâm thống, Nhiệt nhập huyết thất, Biện huyết sắc và Huyết khô kinh bế. Bài Biện huyết sắc dạy xem màu kinh để đoán hư thực, và bài Huyết khô kinh bế nhấn mạnh phân biệt bế kinh do huyết khô (phải bổ) với bế kinh do huyết trệ (mới được thông) — nhầm hai thứ này là chỗ hại người nhiều nhất.

释3. Thai dựng loại — quyển 38

Loại này mười ba bài, đi từ chẩn đoán có thai đến các biến chứng thai kỳ.

Thai mạch và Thai hậu bàn cách nhận biết có thai. Ông dẫn kinh "phụ nhân thủ Thiếu âm mạch động thậm giả, nhâm tử dã" và "âm bác dương biệt, vị chi hữu tử", cùng dấu hiệu quan trọng nhất trong Phúc trung luận: "thân hữu bệnh nhi vô tà mạch dã" — người có vẻ bệnh mà mạch lại không phải mạch bệnh.

An thai nêu một nguyên tắc chống lại tập quán dùng thuốc an thai cố định: an thai không có một phương nhất định, phải xét vì sao thai không yên rồi trị cái nguyên nhân ấy. Thai không yên vì hỏa thì phải thanh, vì hàn thì phải ôn, vì khí hư thì phải bổ khí, vì huyết hư thì phải bổ huyết.

Ố trở (nghén) được giải thích là vị khí bị thai khí nghịch lên làm trở ngại, phần nhiều thuộc hư hàn chứ không phải nhiệt; ông cảnh báo việc dùng hoàng cầm làm "thánh dược an thai" cho mọi trường hợp.

Các bài Thai lậu, Nhâm thần tốt nhiên hạ huyết, Thai động dục đọa, Sổ đọa thai xử lý ra huyết trong thai kỳ theo mức độ. Bài Sổ đọa thai có một quan sát rất tinh về sảy thai liên tiếp: thai hay sảy thường sảy vào đúng tháng đã sảy lần trước, vì "tiền thứ đọa thai, tất hữu sở thương chi xứ" — chỗ đã tổn thương lần trước là chỗ yếu nhất; cho nên phải bồi bổ từ trước khi đến tháng ấy, chứ đợi đến lúc động thai mới cứu thì muộn.

Thai bất trưởng bàn thai chậm phát triển, quy về nguồn khí huyết của mẹ. Quỷ thai là bài bác mê tín: cái gọi là "thai ma quỷ" thực ra là khí huyết ngưng kết thành khối, tức trưng hà, phải trị như trưng hà.

Nhâm thần dược cấm liệt kê thuốc kiêng trong thai kỳ, và Nhâm thần quả dục khuyên tiết dục khi mang thai — bài này ngắn nhưng nêu rõ lý do là tránh động thai và tránh truyền bệnh.

释4. Sản dục loại — quyển 39, phần cẩm nang hộ sinh

Đây là phần thực hành nhất của cả bộ, và nhiều chỉ dẫn trong đó vẫn hợp lý.

Ổn bà (bà đỡ) là một bài về nhân sự, và nguyên tắc trung tâm của nó là không can thiệp sớm: "Sản phụ lâm bồn, tất tu thính kỳ tự nhiên, phất nghi thôi bức, an kỳ thần chí, vật sử kinh hoảng, trực đãi hoa thục đế viên, tự đương lạc hĩ."

Ông mô tả tác hại của bà đỡ nóng vội rất cụ thể: "Dư thường kiến hữu ổn bà mang nhũng tính cấp giả, khủng cố thử thất bỉ, nhân nhi miễn cưỡng thí thang, phân chi kháp chi, bức chi sử hạ, đa trí đầu thân vị thuận nhi thủ túc tiên xuất, hoặc hoành hoặc đảo, vi hại bất tiểu." Và dặn: chưa có cơn chuyển dạ thật thì không được cho động tay — "thiết ký! thiết ký!"

Ông cũng cảnh báo hai thứ khác: khi có điều bất thường thì phải giữ kín mà trấn an, không để sản phụ biết, "khủng kinh tắc khí tán, dũ nan sinh hạ"; và có những bà đỡ gian giảo cố ý kêu ca hốt hoảng, việc nhẹ báo nặng để khoe công đòi tiền thưởng, khiến sản phụ hoảng sợ — "hại vưu phi tế, cực đương thận dã".

Kèm một ca của Tiết Lập Trai minh họa hậu quả của áp lực quyền thế: một bà đỡ kể rằng mình chỉ có một con gái, khi con sinh thì đúng lúc quan tuần đường gọi bà đi đỡ cho nội thất, con gái vì kinh sợ mà chết trước khi sinh. Sau đó gặp vị quan ấy, ông ta lại càng nghiêm mặt dặn dò; đến khi xem sản phụ, thai tuy thuận mà đầu lệch sang một bên, lúc ấy nếu đưa tay vào đẩy cho ngay thì bảo đảm sinh thuận, nhưng vì sợ uy mà không dám ra tay, chỉ bẩm rằng "đây là trời sinh trời hóa, không phải sức người làm được" — rốt cuộc mẹ con đều không cứu được.

Sản yếu là bài hướng dẫn chuyển dạ, và nội dung của nó gần như một bảng kiểm:

• Phân biệt lộng thai (đau bụng lúc có lúc không, một hai ngày hoặc ba năm ngày, ra ít nước ối mà cơn đau thưa) và thí nguyệt (trước kỳ một tháng hoặc nửa tháng bỗng đau bụng như sắp sinh mà không sinh) với chuyển dạ thật. Dấu chuyển dạ thật: "nhược quả dục sinh, tắc thống cực liên yêu, nãi tương sản dã" — đau dữ lan xuống lưng, vì thận hệ ở lưng mà bào hệ ở thận. Ông còn nêu một dấu khám: bấm vào đốt gốc ngón giữa của sản phụ thấy đập là sắp sinh.
• Tư thế và vận động: khi đau chưa dữ thì cứ thong thả đi lại cho thai xoay trở; khi đau dữ có dấu sinh thì nằm ngửa thẳng người, hoặc ngồi dậy duỗi ra, cốt yên tĩnh thong dong.
• Giữ sức: "Sản phụ sơ giác dục sinh, tiện tu tích lực điều dưỡng, bất khả dụng lực vọng thi, khủng trí lâm sản phạp lực." Rặn quá sớm khi thai đang xoay thì phần nhiều thành ngôi ngang ngôi ngược.
• Môi trường: phòng sinh không nên đông người ồn ào hoảng hốt, nên đóng cửa yên tĩnh chờ sinh.
• Ăn uống: nên ăn cháo trắng đặc mềm, đừng để đói khát mà mất sức, cũng không nên ăn thứ cứng lạnh khó tiêu.
• Nhiệt độ phòng: sinh mùa xuân hạ thì tránh dương tà tức gió, sinh mùa thu đông thì tránh âm tà tức lạnh; giữa mùa nóng cũng không được hóng gió cho mát, nhưng cũng không để quá nóng khiến sản phụ nhức đầu đỏ mặt; cuối đông đầu xuân thì phòng sinh không thể không có lửa, cốt cho phần dưới ấm áp.
• Vận động khi mang thai: "Phàm phú quý chi gia quá ư an dật giả, mỗi đa khí huyết ủng trệ, thường trí thai nguyên bất năng chuyển động. Thử ư vị sản chi tiên, diệc tu thường vi vận động."
• Chống mê tín: sắp sinh thì không được bói toán cầu thần; bọn đồng cốt dọa nạt mưu lợi, nói bừa điềm dữ, sản phụ nghe được thì sinh nghi sợ — "phu ưu lự tắc khí kết trệ nhi bất thuận, đa chí nan sản, sở nghi giới dã".
• Thời điểm dùng thuốc thúc sinh: nước ối chưa vỡ thì cứ giữ yên; ối đã vỡ mà một hai giờ chưa sinh thì phải dùng thuốc thúc ngay, vì "tương nãi dưỡng nhi chi sinh, tương can bất sản, tất kỳ thai nguyên vô lực, dũ trì tắc dũ can, lực tất dũ phạp". Đây là nhận thức đúng về nguy cơ của ối vỡ kéo dài.
• Rượu: trước sinh mà say thì mất sức tứ chi không dùng được; sau sinh uống nhiều rượu thì e dẫn vào huyết phận tứ chi, về sau sinh chứng động huyết và đau mỏi xương tủy.

Lục nghịch sản mô tả sáu ngôi thai bất thường kèm thủ thuật xoay. Cách mô tả khá chính xác về giải phẫu: hoành sinh là thai đang xoay mà mẹ rặn quá sớm nên ra tay trước — phải để mẹ nằm ngửa yên, bà đỡ lấy tay từ từ đẩy cánh tay và nửa người dưới của thai cho thẳng lại, rồi lấy ngón giữa sờ vai, đừng để dây rốn quấn; đảo sinh là ra chân trước — đẩy chân vào, chờ lâu rồi đẩy thân cho xoay về; thiên sinh là đầu lệch một bên, tuy thấy lộ đỉnh nhưng thực là góc trán — đẩy cho ngay.

Điều đáng ghi nhận là các thủ thuật này đều dựa trên nguyên tắc đưa thai về ngôi thuận rồi để cuộc sinh tự diễn ra, chứ không kéo.

Các bài còn lại của loại này gồm Bào phá sản nan, Bào y bất xuất (sót rau), Khí thoát huyết vựng (choáng do mất máu), Nhi sơ sinh, Tử tử phúc trung (thai chết lưu), Sản môn bất khai bất bế tử cung bất thu, Tiểu sản và Hạ thai đoạn sản.

释5. Sản hậu loại — quyển 39, chỗ bác Đan Khê

Luận sản hậu đương đại bổ khí huyết là bài quan trọng nhất của cả bộ, và nó đáng chú ý vì hướng phản biện ngược với thường lệ của tác giả.

Đan Khê nói: sau đẻ phải đại bổ khí huyết, dù có tạp chứng cũng để sau mà trị, mọi bệnh đều do huyết hư, đều không được phát biểu. Cảnh Nhạc kể lại quá trình của chính mình: "Dư ư sơ niên, thành nhiên bội phục, cập chấp nhi dụng chi, tắc mỗi vi sở khốn, kinh giả sổ thứ, thủy ngộ kỳ ngôn tuy hữu lý, nhi vị miễn ngôn chi quá dã."

Rồi ông chia sản hậu thành ba loại thay vì một:

Sản hậu hư chứng — có thật, nhưng chỉ ở người vốn yếu, hoặc người sau đẻ mất nhiều khí huyết mà yếu thêm. Phải xét theo người mà xem mạch, theo mạch mà xem chứng: nếu mạch khí, hình khí, bệnh khí đều bất túc thì trị như hư hoàn toàn; nếu hình khí bất túc mà bệnh khí hữu dư, hoặc kiêm hỏa tà, hoặc kiêm ngoại tà, hoặc có đình trệ ăn uống thì đó là "hư trung hữu thực".

Sản hậu bất hư chứng — và đây là đoạn lập luận hay nhất. Người vốn không bệnh, hoặc tuổi còn trẻ, hoặc vốn quen lam lũ chịu khó, thì vốn không có chỗ bất túc. "Cập kỳ nhất đán thụ dựng, nãi ư vô bệnh phúc trung tham nhập thử vật, cố trí huyết khí ủng tắc, vi trướng vi ẩu, thị giai thiêm thiết hữu dư chi bệnh. Cập kỳ ký sản, thủy kiến thông khoái, sở lưu đắc khứ, nhưng phục cố ngô." — mang thai là đưa thêm một vật vào bụng vốn không bệnh, nên gây ủng tắc; đẻ xong thì cái thừa ấy đi, người trở lại như cũ. "Thường nhân chi sản, thử loại cực đa, quả hà hư chi hữu?"

Và ông giải thích cả phần khí huyết mất đi khi sinh: đó "bất quá giai hộ thai tùy tòng chi vật, khứ giả đương khứ, sinh giả toàn sinh, bất xuất sổ nhật, tất dĩ lai phục, thử sinh hóa tự nhiên chi lý".

Sản hậu toàn thực chứng — ông liệt kê sáu loại, và loại cuối cùng là một phê bình sắc bén nhắm vào chính tập quán "đại bổ":

1. Ngoại cảm phong hàn: đau đầu mình nóng, đại tiện rắn, bụng trướng, mạch khẩn sác hồng đại hữu lực.
2. Hỏa thịnh: khát nóng phiền táo, đại tiện kết bụng trướng, miệng mũi lưỡi khô đen, rất thích uống lạnh, mạch hồng hoạt.
3. Uất nộ động can: ngực sườn trướng đau, đại tiện không lợi, mạch huyền mà hoạt.
4. Sản dịch chưa hết, huyết ứ xông lên: tâm phúc trướng mãn, đau cự án, đại tiện khó mà tiểu tiện lợi.
5. Điều nhiếp chi thực chứng — nhà giàu sang bảo hộ quá mức, hoặc dùng quá nhiều nhân sâm hoàng kỳ bạch truật đến nỗi khí ủng; hoặc dùng quá nhiều đường, rượu, than lửa đến nỗi nội nhiệt; hoặc sản phụ vốn không hư mà dùng bừa thuốc đại bổ đến nỗi thêm bệnh.
6. Nội thương thực trệ: sau đẻ sợ mệt nên ép ăn, thành đình tích không tan.

Kết luận: "Ký hữu biểu tà tắc bất đắc bất giải, ký hữu hỏa tà tắc bất đắc bất thanh, ký hữu nội thương đình trệ tắc bất đắc bất khai thông tiêu đạo." Và ông dẫn kinh làm chỗ dựa cuối: "Phụ nhân trọng thân, độc chi hà như? Viết: hữu cố vô vẫn, diệc vô vẫn dã" — có nguyên do thì dùng thuốc mạnh cũng không hại mẹ, cũng không hại con.

Luận sản hậu tam cấm bàn về ba điều cấm của Bệnh Cơ Cơ Yếu: không được phát hãn, không được công hạ, không được lợi tiểu. Ông công nhận đó là đại pháp nhưng không chịu coi là tuyệt đối: "Đệ thử kinh thường chi pháp, cố bất khả bất tri, nhi ứng biến chi quyền, diệc bất khả chấp nhất dã." Có chứng thì phải dùng thuốc ấy, "sở vị hữu bệnh tắc bệnh thụ chi".

Sản hậu phúc thống chứa một đính chính giải phẫu đáng chú ý về chứng gọi là nhi chẩm (gối con). Sau đẻ thường đau bụng, sờ thấy có khối, ấn thấy hơi cự án; phương sách cổ gọi là "nhi chẩm" và cho rằng đó là huyết cũ còn sót trong bào cung. Cảnh Nhạc bác: "Phu thai bào câu khứ, huyết diệc khởi năng độc lưu?" Giải thích của ông: tử cung chứa thai đã lâu, bỗng nhiên rời ra, huyết hải trống hẫng nên sinh đau; cửa bào bị thương tổn tất phải sưng lên, nên cũng như có khối, "nhi thực phi chân khối"; sưng chưa tan nên cũng hơi cự án. Trị thì chỉ nên an dưỡng tạng khí, chẳng bao lâu là khỏi. "Nhược ngộ nhận vi ứ, nhi vọng dụng đào nhân, hồng hoa, huyền hồ, thanh bì chi thuộc, phản tổn tạng khí, tất tăng hư bệnh."

Tuy vậy ông vẫn giữ chỗ cho trường hợp ứ thật, và nêu tiêu chuẩn phân biệt rất rõ: ứ thật thì "tất kỳ do tiệm nhi thậm, hoặc đại tiểu tiện bất hành, hoặc tiểu phúc ngạnh thực tác trướng, thống cực bất khả cận thủ, hoặc tự hạ thượng xung tâm phúc".

Các bài còn lại: Sản hậu phát nhiệt, Sản hậu sạ hàn sạ nhiệt, Nhục lao (suy kiệt sau đẻ), Sản hậu suyễn xúc, Sản hậu ác lộ bất chỉ, Sản hậu phát kính, Sản hậu đại tiện bí sáp. Bài Sản hậu phát kính nối thẳng với môn Kính chứng ở Tạp Chứng Mô: co giật sau đẻ là do mất máu quá nhiều, xung nhâm cạn kiệt, gân mất nuôi — không được coi là phong mà dùng thuốc tán.

释6. Đới trọc loại và Nhũ bệnh loại — quyển 39

Đới hạ quy về hai chữ hư và thấp: "Đới trọc chi chứng, vô phi thấp nhiệt, diệc vô phi hư tổn." Ông phân theo màu và theo mùi để đoán hàn nhiệt, nhưng nhấn mạnh rằng đới lâu ngày thì gốc ở tỳ thận, không được chuyên dùng thuốc táo thấp.

Phụ nhân mộng dữ quỷ giao là một bài đáng chú ý vì cách tiếp cận thuần lý: hiện tượng mộng giao với quỷ thần, ông không quy cho ma quỷ mà quy cho "tâm hữu sở tư, thần hữu sở hư" — tinh thần suy yếu, tâm có chỗ nghĩ ngợi, nên trong mộng hiện ra; trị thì an thần bổ tâm, không phải cúng bái.

Nhũ bệnh loại gồm năm bài: Nhũ thiểu (ít sữa, phân hai loại — khí huyết hư thì phải bổ, khí trệ thì phải thông, và ông nhấn rằng loại hư nhiều hơn), Nhũ xuất (sữa tự chảy), Xuy nhũ đố nhũ (tắc tia sữa), Nhũ ung nhũ nham. Bài cuối phân biệt nhũ ung (áp xe vú, sưng nóng đỏ đau, mưng mủ rồi vỡ, chữa được) với nhũ nham (ung thư vú, khối cứng không đau không nóng, lâu ngày loét như miệng hang) — và ông ghi rõ nhũ nham "tối vi nan trị", phần lớn do uất nộ tích lâu mà thành.

释7. Tử tự loại: Nghi Lân sách — quyển 39

Đây là một tiểu luận riêng về hiếm muộn, chia hai mươi bốn điều trong năm loại: thiên thời, địa lợi, nhân sự, dược thực, tật bệnh. Tác giả nói rõ động cơ viết: "Tân ư vãn niên đắc tử, suất giám hồ thử, phàm khổ ư thị giả, duy sát chi tín chi" — chính ông có con muộn, và bài này đúc từ kinh nghiệm ấy.

Ông cũng khoanh phạm vi rất tỉnh táo ngay từ đầu: bài này không viết cho người hoàn toàn không thể sinh (vì đó là bẩm phú tiên thiên, sức người không làm gì được), cũng không viết cho người trẻ khỏe (vì họ không cần biết). Nó viết cho "năng tử phất tử" và "suy lão vô nhi" — người lẽ ra sinh được mà chưa sinh, và người có tuổi mà chưa có con.

Thiên thời gồm các điều về thời điểm và trạng thái tinh thần. Ông bác việc chọn ngày lành giờ tốt theo can chi là "vu viễn bất túc bằng dã", nhưng giữ lại phần hợp lý: "duy thiên nhật tình minh, quang phong tễ nguyệt, thời hòa khí sảng, cập tình tư thanh ninh, tinh thần nhàn dụ chi huống" — trời quang mây tạnh, khí hòa, và nhất là tâm tình thanh thản, tinh thần thư thái. Điều ấy "bất đãi trạch nhi nhân nhân khả biện", không cần chọn ngày mà ai cũng làm được.

Địa lợi bàn nơi chốn, và phần đáng giữ là các chỗ nên tránh: bên đền miếu, cạnh giếng bếp mồ mả, nơi có ánh sáng mặt trời mặt trăng hoặc lửa chiếu vào, nơi âm u nguy hiểm — "đãn giác thần hồn bất an chi xứ, giai bất khả phạm".

Nhân sự gồm bài Thập cơ bàn về sự hòa hợp: "Âm dương chi đạo, hợp tắc tụ, bất hợp tắc ly; hợp tắc thành, bất hợp tắc bại."

Dược thực và Tật bệnh là phần y học thuần túy: người nam cần bổ mệnh môn tinh khí, người nữ cần điều kinh trước đã — "kinh bất điều tắc bất năng thụ"; và phải chữa dứt các bệnh cản trở như đới hạ, trưng hà, kinh bế trước khi bàn đến chuyện con cái.

Một phần phải đọc với thái độ phê phán. Bài Cơ chỉ (địa lợi hai) đưa ra một danh sách mười mấy đặc điểm hình thể và tướng mạo của người nữ mà ông cho là "bất kham" — môi ngắn miệng nhỏ, tai nhỏ vành mỏng, tiếng nhỏ không vang, hình thể mỏng yếu, ăn uống ít, tóc khô răng thưa, mắt lộ mông lép, nhan sắc quá kiều diễm, thịt béo lấn xương, gân không bó xương, sống mũi và môi miệng nhiều khí xanh, mạch khẩn sác huyền sáp. Một số trong đó có cơ sở quan sát (ăn uống kém, thể trạng suy nhược, kinh nguyệt không đều thì khó thụ thai và thai dễ hỏng), nhưng phần lớn là tướng số, và cách diễn đạt — ví người nữ với thửa ruộng, "cầu tử giả tất tiên cầu mẫu" — phản ánh quan niệm giới của thời đại ông, không phải kiến thức y học.

Người đọc hôm nay nên biết rằng phần này tồn tại, hiểu nó như một tài liệu lịch sử, và không lấy nó làm cơ sở cho bất cứ đánh giá nào về con người.

Loại này còn có bài Doanh hư ngâm (một bài ca về đầy vơi), Biện cổ (biện lại các thuyết cầu tự đời trước) và Thuật cổ.

释8. Trưng hà loại và Tiền âm loại — quyển 39

Trưng hà loại phân ba: huyết trưng (khối do huyết ứ, cố định không dời), thực trưng (khối do thức ăn tích), khí hà (khối do khí, tụ tán không chừng). Nguyên tắc phân biệt: "trưng giả trưng dã, hữu vật hữu hình; hà giả giả dã, hoặc tụ hoặc tán" — trưng là có chứng cứ, có vật có hình; hà là giả, khi tụ khi tan.

Điều đáng ghi là cảnh báo về phép công: khối ở phụ nữ phần nhiều do khí huyết hư mà ngưng kết, nên "công chi tắc chính khí tiên bại"; chỉ người khí huyết còn mạnh, khối thật rắn, mới được dùng thuốc phá.

Tiền âm loại bảy bài, bàn các bệnh vùng sinh dục ngoài: âm đĩnh (sa sinh dục, ông quy về khí hư hạ hãm và sinh nở nhiều, trị bằng bổ trung ích khí kết hợp thuốc đắp), âm thũng, âm sang, âm dương, âm lãnh, giao tiếp xuất huyết nhi thống.

Việc dành hẳn một loại cho các chứng này, và viết về chúng một cách bình thản không né tránh, là điều đáng ghi nhận trong bối cảnh văn hóa mà chính ông đã mô tả ở bài Luận nan dị: người bệnh nữ "hữu bệnh bất khả cáo nhân".

婦人諸病，本與男子無異，而其有異者，則惟經水、胎產之屬。 Phụ nhân chư bệnh, bản dữ nam tử vô dị, nhi kỳ hữu dị giả, tắc duy kinh thủy, thai sản chi thuộc. Các bệnh của phụ nữ vốn không khác nam giới; chỗ khác chỉ là kinh nguyệt và thai sản. — 婦人九證

婦人之病，本與男子同，而婦人之情，則與男子異。 Phụ nhân chi bệnh, bản dữ nam tử đồng, nhi phụ nhân chi tình, tắc dữ nam tử dị. Bệnh của phụ nữ vốn giống nam giới, nhưng hoàn cảnh và tâm tình của phụ nữ thì khác. — 論難易

望聞問切，欲於四者去其三，吾恐神醫不神矣。 Vọng văn vấn thiết, dục ư tứ giả khứ kỳ tam, ngô khủng thần y bất thần hĩ. Vọng, văn, vấn, thiết mà muốn bỏ đi ba trong bốn, thì tôi e thần y cũng hết thần. — 論難易

月經之本，所重在衝脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源。 Nguyệt kinh chi bản, sở trọng tại xung mạch, sở trọng tại vị khí, sở trọng tại tâm tỳ sinh hóa chi nguyên. Gốc của kinh nguyệt: trọng ở xung mạch, trọng ở vị khí, trọng ở nguồn sinh hóa của tâm và tỳ. — 經脈之本

血脫者當益氣，氣滯者當調氣。 Huyết thoát giả đương ích khí, khí trệ giả đương điều khí. Mất huyết thì phải ích khí, khí trệ thì phải điều khí. — 經脈諸臟病因

調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室。 Điều kinh chi yếu, quý tại bổ tỳ vị dĩ tư huyết chi nguyên, dưỡng thận khí dĩ an huyết chi thất. Chỗ cốt yếu của việc điều kinh là bổ tỳ vị để nuôi nguồn của huyết, dưỡng thận khí để yên nhà của huyết. — 經不調

凡經行之際，大忌寒涼等藥，飲食亦然。 Phàm kinh hành chi tế, đại kỵ hàn lương đẳng dược, ẩm thực diệc nhiên. Trong kỳ kinh thì rất kiêng các thuốc hàn lương, ăn uống cũng vậy. — 經不調

產婦臨盆，必須聽其自然，弗宜催逼，安其神志，勿使驚慌。 Sản phụ lâm bồn, tất tu thính kỳ tự nhiên, phất nghi thôi bức, an kỳ thần chí, vật sử kinh hoảng. Sản phụ khi chuyển dạ phải để cho tự nhiên, không nên thúc ép; hãy làm yên thần trí, đừng để hoảng sợ. — 穩婆

驚則氣散，愈難生下。 Kinh tắc khí tán, dũ nan sinh hạ. Sợ hãi thì khí tán, càng khó sinh. — 穩婆

憂慮則氣結滯而不順，多至難產。 Ưu lự tắc khí kết trệ nhi bất thuận, đa chí nan sản. Lo lắng thì khí kết trệ mà không thuận, phần nhiều dẫn đến khó sinh. — 產要

漿幹不產，必其胎元無力，愈遲則愈干，力必愈乏。 Tương can bất sản, tất kỳ thai nguyên vô lực, dũ trì tắc dũ can, lực tất dũ phạp. Nước ối đã cạn mà chưa sinh thì tất thai nguyên đã đuối; càng chậm càng khô, sức càng kiệt. — 產要

產後有虛者，有不虛者，有全實者。 Sản hậu hữu hư giả, hữu bất hư giả, hữu toàn thực giả. Sau đẻ có người hư, có người không hư, có người hoàn toàn thực. — 論產後當大補氣血

去者當去，生者旋生，不出數日，必已來復，此生化自然之理。 Khứ giả đương khứ, sinh giả toàn sinh, bất xuất sổ nhật, tất dĩ lai phục, thử sinh hóa tự nhiên chi lý. Cái đáng đi thì đi, cái phải sinh thì lại sinh; chẳng quá mấy ngày là đã hồi phục — đó là lẽ tự nhiên của sinh hóa. — 論產後當大補氣血

有故無殞，亦無殞也。 Hữu cố vô vẫn, diệc vô vẫn dã. Có nguyên do [mà dùng thuốc mạnh] thì không hại mẹ, cũng không hại con. — 論產後當大補氣血（引《內經》）

夫胎胞俱去，血亦豈能獨留？ Phu thai bào câu khứ, huyết diệc khởi năng độc lưu? Thai và rau đều đã ra rồi, lẽ nào huyết lại còn ở lại một mình? — 產後腹痛

經常之法，固不可不知，而應變之權，亦不可執一也。 Kinh thường chi pháp, cố bất khả bất tri, nhi ứng biến chi quyền, diệc bất khả chấp nhất dã. Phép thường thì không thể không biết, nhưng cái quyền ứng biến cũng không được chấp nhất. — 論產後三禁

經不調則不能受。 Kinh bất điều tắc bất năng thụ. Kinh không đều thì không thể thụ thai. — 宜麟策

衝脈 / 任脈 (xung mạch / nhâm mạch) — xung là biển huyết của năm tạng sáu phủ, nhâm chủ bào thai; hai mạch này là nền của toàn bộ sinh lý phụ khoa.

天癸 (thiên quý) — âm khí hậu thiên; đủ thì kinh thông. Thuật ngữ này nối Phụ Nhân Quy với thiên Thượng cổ thiên chân luận của Tố Vấn.

血室 (huyết thất) — nhà của huyết, tức xung nhâm huyết hải; dùng trong chứng "nhiệt nhập huyết thất".

經早 / 經遲 / 經亂 (kinh tảo / kinh trì / kinh loạn) — kinh đến sớm, đến muộn, và không theo quy luật. Cảnh Nhạc chẻ mỗi loại theo cơ chế: huyết nhiệt, huyết hàn, huyết hư, thận hư.

血枯經閉 (huyết khô kinh bế) — bế kinh do huyết khô kiệt, phải bổ; phân biệt với bế kinh do huyết trệ, mới được thông.

弄胎 / 試月 (lộng thai / thí nguyệt) — cơn đau bụng giả trước chuyển dạ thật; phân biệt để tránh can thiệp sớm.

六逆產 (lục nghịch sản) — sáu kiểu ngôi thai bất thường: hoành sinh, đảo sinh, thiên sinh và ba loại khác.

兒枕 (nhi chẩm) — khối sờ thấy ở bụng dưới sau đẻ; sách cũ cho là huyết ứ, Cảnh Nhạc giải là tử cung co hồi và cửa bào sưng nề, không phải khối thật.

產後三禁 (sản hậu tam cấm) — ba điều cấm sau đẻ: không phát hãn, không công hạ, không lợi tiểu. Cảnh Nhạc coi đây là phép thường chứ không tuyệt đối.

蓐勞 (nhục lao) — suy kiệt sau đẻ kéo dài, sốt về chiều, gầy mòn.

乳癰 / 乳岩 (nhũ ung / nhũ nham) — áp xe vú (chữa được) và ung thư vú (rất khó trị), phân biệt bằng nóng đỏ đau và mưng mủ.

陰挺 (âm đĩnh) — sa sinh dục; quy về khí hư hạ hãm.

癥 / 瘕 (trưng / hà) — khối cố định có hình (trưng) và khối khi tụ khi tan (hà).

宜麟策 (Nghi Lân sách) — tiểu luận về hiếm muộn gồm 24 điều trong 5 loại: thiên thời, địa lợi, nhân sự, dược thực, tật bệnh.

Về vị trí trong phụ khoa học. Phụ Nhân Quy được xếp cùng hàng với Phụ Nhân Đại Toàn Lương Phương của Trần Tự Minh đời Tống và Tế Âm Cương Mục của Vũ Chi Vọng đời Minh như ba bộ phụ khoa quan trọng nhất trước đời Thanh. Điểm khác biệt của Cảnh Nhạc là ở chỗ ông viết ngắn hơn nhiều, không sa vào liệt kê phương thuốc, và dành phần lớn dung lượng cho biện chứng cùng hướng dẫn thực hành.

Về bài bác Đan Khê. Đây là phần được đánh giá cao nhất, vì nó cho thấy Cảnh Nhạc không phải người bổ bằng mọi giá. Việc ông phân sản hậu thành ba loại và mô tả "điều nhiếp chi thực chứng" — bệnh do chăm sóc quá mức, do lạm dụng nhân sâm hoàng kỳ, do kiêng khem và ủ ấm thái quá — là một quan sát sắc sảo và đến nay vẫn còn nguyên giá trị ở những nơi còn tập tục kiêng cữ nặng nề sau sinh.

Về phần hộ sinh. Các bài Ổn bà, Sản yếu, Lục nghịch sản được giới nghiên cứu lịch sử y học đánh giá là một trong những mô tả sớm và hợp lý nhất về quản lý chuyển dạ trong y văn Trung Hoa. Nguyên tắc chờ đợi, không can thiệp sớm, không để sản phụ hoảng sợ, giữ ấm và đủ dinh dưỡng, cùng nhận thức về nguy cơ của ối vỡ kéo dài — tất cả đều đúng hướng. Việc ông dành riêng một bài để phê bình bà đỡ nóng vội và bà đỡ gian dối cũng là một tài liệu xã hội hiếm.

Về phần cần đọc phê phán. Bài Cơ chỉ trong Nghi Lân sách mang nặng tướng thuật và định kiến giới, coi người nữ như "thửa ruộng" và đánh giá khả năng sinh sản qua diện mạo. Đây là giới hạn của thời đại, và cần được nhận diện rõ chứ không nên diễn giải lại cho hợp thời. Tương tự, quan niệm rằng có thể chọn giới tính con qua việc "tòng dương tị âm" trong bài Âm dương không có cơ sở.

Về ảnh hưởng ở Việt Nam. Phần phụ khoa của Y Tông Tâm Lĩnh — đặc biệt tập Phụ đạo xán nhiên — chịu ảnh hưởng rõ của Phụ Nhân Quy cả về cấu trúc lẫn quan điểm. Hải Thượng Lãn Ông cũng theo Cảnh Nhạc trong việc coi tỳ vị và thận là hai gốc của điều kinh, và trong việc cảnh giác với thuốc phá huyết ở phụ nữ hư nhược.

Rào cản giao tiếp trong khám bệnh phụ khoa vẫn còn. Bài Luận nan dị mô tả một vấn đề chưa hết: người bệnh nữ ngại nói, thầy thuốc ngại hỏi, và kết quả là chẩn đoán dựa trên thông tin thiếu. Nhận xét của ông rằng hỏi bệnh giỏi khó không kém xem mạch giỏi — "vấn diệc phi dị, kỳ hữu thiện vấn giả, chính phi y chi thiện giả bất năng dã" — vẫn đúng.

Chuyển dạ: chờ đợi có giá trị. Nguyên tắc trung tâm của bài Ổn bà trùng với xu hướng sản khoa hiện đại về hạn chế can thiệp không cần thiết: để cuộc chuyển dạ diễn ra theo nhịp của nó, không thúc ép, giữ cho sản phụ bình tĩnh, không để đông người gây hoảng loạn. Quan sát của ông rằng rặn quá sớm khi thai chưa xoay xong dẫn đến ngôi bất thường cũng phù hợp với hiểu biết hiện nay về tác hại của rặn sớm trước khi cổ tử cung mở trọn.

Ối vỡ là mốc tính giờ. Nhận thức rằng ối vỡ mà chưa sinh thì càng để lâu càng bất lợi là đúng, và ngày nay điều đó có nội dung cụ thể hơn: nguy cơ nhiễm trùng tăng theo thời gian, nên ối vỡ là lý do phải đến cơ sở y tế ngay chứ không phải để chờ ở nhà.

Sau sinh không phải ai cũng cần "đại bổ". Đây là bài học còn nguyên giá trị ở những nơi tập tục kiêng cữ còn nặng. Mô tả của Cảnh Nhạc về "điều nhiếp chi thực chứng" — bệnh sinh ra do ủ ấm quá mức, ăn quá nhiều đồ bổ béo ngọt, uống rượu thuốc, nằm than — trùng khớp với các vấn đề thực tế hiện nay: say nóng ở sản phụ và trẻ sơ sinh do nằm than, ngộ độc khí CO, táo bón và tăng cân do chế độ ăn kiêng cữ mất cân bằng, và nhiễm trùng do kiêng tắm rửa.

Điều cần bổ sung theo hiểu biết hiện đại: sốt sau sinh không bao giờ nên mặc nhiên coi là "hư" — đó là dấu hiệu cần loại trừ nhiễm trùng hậu sản, viêm nội mạc tử cung, viêm vú và tắc mạch, tất cả đều là cấp cứu.

Khối và đau bụng sau sinh. Giải thích của ông về "nhi chẩm" là tử cung co hồi chứ không phải huyết ứ về cơ bản đúng, và lời khuyên không dùng bừa thuốc phá huyết là hợp lý. Nhưng tiêu chuẩn phân biệt ông đưa ra cho trường hợp ứ thật — đau tăng dần, bụng dưới cứng chắc, không chịu được ấn — ngày nay tương ứng với các tình huống cần khám ngay: sót rau, nhiễm trùng, băng huyết muộn.

Điều kinh: xét cả tỳ vị lẫn thận. Nguyên tắc "bổ tỳ vị để nuôi nguồn của huyết" tương ứng với một thực tế lâm sàng: rối loạn kinh nguyệt rất thường gắn với dinh dưỡng, cân nặng và tình trạng thiếu máu. Rối loạn kinh nguyệt ở người sút cân nhanh, ăn kiêng khắc nghiệt hoặc tập luyện quá sức là hiện tượng phổ biến và có cơ chế rõ ràng.

Hiếm muộn: phần còn dùng được và phần không. Phần còn dùng được của Nghi Lân sách là nguyên tắc chung: chữa dứt bệnh nền trước, điều hòa kinh nguyệt trước, tránh rượu và lao lực quá mức, và chú ý đến trạng thái tinh thần. Phần không dùng được là toàn bộ tướng thuật và việc chọn giới tính. Ngày nay hiếm muộn là vấn đề của cả hai người, có nguyên nhân xác định được trong phần lớn trường hợp, và cần thăm khám cả hai — điều mà chính cấu trúc bài Nghi Lân sách, với việc đặt "cơ chỉ" (người nữ) thành một mục riêng để xét nét, đã không làm được.

Khối ở vú. Phân biệt nhũ ung với nhũ nham của ông đúng về mặt mô tả: khối sưng nóng đỏ đau, mưng mủ là nhiễm trùng; khối cứng, không đau, không nóng, lớn dần là điều đáng lo. Ngày nay bất cứ khối nào ở vú tồn tại quá một chu kỳ kinh đều là chỉ định đi khám, và chẩn đoán sớm ung thư vú thay đổi hoàn toàn tiên lượng — khác hẳn với chữ "tối vi nan trị" của ông.

Giới hạn cần nhớ. Hai quyển này ra đời trước khi có vô khuẩn, kháng sinh, truyền máu, mổ lấy thai an toàn, siêu âm và xét nghiệm. Băng huyết, nhiễm trùng hậu sản, tiền sản giật và sản giật — những nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu mà bộ sách này mô tả dưới các tên khí thoát huyết vựng, sản hậu phát nhiệt, sản hậu phát kính — ngày nay đều phòng và chữa được, nhưng chỉ ở cơ sở y tế. Không nên dùng bất cứ phần nào trong đây để thay thế theo dõi thai kỳ và sinh nở tại cơ sở y tế.

Tạp Chứng Mô (quyển 10–37) là nơi tra các chứng không thuộc chín loại phụ khoa. Bài Phụ nhân cửu chứng nói rõ điều này: mọi bệnh giống nam giới thì xem ở các môn tương ứng. Một số môn ở đó có phần dành riêng cho phụ nữ và được chỉ chéo sang đây: môn Kính chứng nêu sản phụ là một trong bốn nhóm hay mắc; môn Hư tổn chỉ sang phần huyết khô kinh bế; môn Huyết chứng chỉ sang băng lâm; môn Uất chứng nêu "khoáng nữ ly phụ" là nhóm hay mắc tư uất.

Thương Hàn Điển (quyển 7–8) có bài Nhiệt nhập huyết thất chỉ thẳng sang đây, vì huyết thất chính là xung nhâm huyết hải.

Tiểu Nhi Tắc (quyển 40–41) tiếp nối tự nhiên từ bài Nhi sơ sinh ở cuối sản dục loại, và từ luận điểm về bẩm phú tiên thiên trong Nghi Lân sách.

Ngoại Khoa Kiềm (quyển 46–47) là nơi bàn đầy đủ hơn về nhũ ung, nhũ nham và các chứng sang dương ở tiền âm mà nhũ bệnh loại và tiền âm loại chỉ nêu vắn tắt.

Tân Phương Bát Trận (quyển 50–51) chứa các phương mang tên riêng xuất hiện dày trong hai quyển này: Điện bào tiễn, Thoát hoa tiễn, Hoạt thai tiễn, Ngũ vật tiễn, Tứ thần tán, Quyết tân tiễn, Thông ứ tiễn, Bảo âm tiễn, Cố âm tiễn, Đại doanh tiễn và Tiểu doanh tiễn.

Về phía Nội Kinh, nền lý thuyết của toàn bộ Phụ Nhân Quy nằm ở đoạn "nữ tử thất tuế… thất thất nhâm mạch hư" trong thiên Thượng cổ thiên chân luận, cùng các thiên Nuy luận, Kinh mạch biệt luận, Âm dương biệt luận và Phúc trung luận. Người đã đọc phần Tố Vấn trên trang này sẽ nhận ra ngay rằng bài Kinh mạch chi bản chính là một bản chú giải mở rộng cho đoạn thiên quý ấy.